非视神经管骨折性外伤性视神经病变的机制与干预研究

发布时间：2020-08-27 19:07

【摘要】：目的:外伤性视神经病变(traumatic optic neuropathy,TON)伤后视力、视野迅速下降,常导致永久性的低视力、视野缺损或者失明。虽然目前对外伤性视神经病变的治疗包括:激素冲击,经颅内、或经鼻腔-蝶窦视神经管减压术,和观察,但这些方案充满争议,并未得到公认。我们和一些学者的前期研究发现,视神经鞘切开减压术能够治疗某些外伤性视神经病变,术后视力提高。但目前并没有对视神经鞘切开减压术治疗外伤性视神经病变的大规模的临床研究,该手术帮助患者视力提高的机制也不清楚。不少学者和我们推测:“视神经鞘下出血、积液、视神经纤维水肿,可以导致视神经鞘内高压,导致患者视功能损害;而在视神经鞘切开减压术后,鞘内压下降对视力的恢复产生了一定的作用”。但目前尚没有鞘内高压动物模型和实验对此假设予以验证。因此,本研究的目的为:1)临床大样本研究视神经鞘切开减压术对非视神经管骨折性外伤性视神经病变的疗效与安全性。2)从视神经受压的角度分析,外伤后,视神经纤维可能受到来自视神经鞘外部(例如:骨折片或硬膜外出血)和视神经鞘内部(例如:视神经水肿、视神经内出血,视神经鞘内血肿、积液,视神经鞘间隔综合症等)的压迫。本研究的目的之二为:建立新型的视神经鞘内高压动物模型,模拟并研究视神经鞘内部(例如:视神经鞘内血肿、积液,视神经鞘间隔综合症等)的压迫对视神经的损害及其机制;为视神经鞘切开减压术治疗某些类型的外伤性视神经病变奠定理论和实验基础。3)此外,为了实现上述研究目的,我们还需要研制一种灵敏而稳定的视神经鞘内压测量仪,测量视神经鞘内压与颅内压,获得视神经鞘内压与颅内压存在差异的压力学证据。方法:1)通过研制一种新型视神经鞘内压测量仪,测量不同条件下的颅内压和鞘内压。2)通过向视神经鞘下间隙注射粘弹剂(透明质酸钠),制作一种视神经鞘间隔综合征(视神经鞘内高压)动物模型;并通过F-VEP、HE切片研究视神经鞘内高压对视神经的损害,通过轴浆流与TUNEL/Caspase-3/P53/Bax等研究该模型视神经损伤机制。3)在临床,应用视神经鞘切开减压术治疗非视神经管骨折性外伤性视神经病变患者(以排除视神经鞘外的压迫),研究视神经鞘切开减压术对此类患者的安全性和有效性。结果:1)我们成功研制了一种灵敏而稳定的视神经鞘内压测量仪。在动物实验中,使用该仪器对正常状态、颅内高压、解除颅内高压后的兔视神经鞘内压和兔颅内压分别予以测定,发现:即便视神经鞘间隙与颅内联通,但兔视神经鞘内压与颅内压存在差别;视神经鞘内压可以高于颅内压。2)成功建立了一种视神经鞘内高压(鞘下注射粘弹剂)动物模型,鞘内高压对视神经功能和结构产生了损害,对其机制研究显示凋亡和轴浆流受损参与了视神经结构和功能的损害。3)在临床研究中,32例患者接受了视神经鞘切开减压术,14例患者视力提高,有效率为43.75%;在术前有光感及以上视力的患者18例中,13例在术后2周内视力提高,有效率高达72.22%。该结果与激素治疗、视神经管减压术治疗的结果相似。对该手术的安全性评价,显示视神经鞘切开减压术并发症少,其并发症轻微而短暂,具有较高的安全性。结论:1)在一定条件下,兔视神经鞘内压不仅与颅内压存在差别,视神经鞘内压还可以独立于颅内压升高,该发现为视神经鞘间隔综合症奠定了实验基础。2)成功建立了视神经鞘内高压模型,模拟了视神经鞘内高压对视神经的压迫,发现视神经轴浆流受损与凋亡均参与了该模型视神经功能和结构的损伤。3)从临床研究结果看,对外伤性视神经病变患者实施视神经鞘切开减压术是安全的。视神经鞘切开减压术对有光感及以上视力的外伤性视神经病变患者的视力提高有帮助,但对伤后无光感的患者帮助不大。从风险-效果比(risk/beneficial)的角度看,视神经鞘切开减压术对残留有光感及以上视力的非视神经管骨折性外伤性视神经病变患者是一种较好的治疗选择。这些研究对于临床医生寻找并解除某些可去除的、可治疗的损伤因素(如视神经鞘下积血、积液的压迫,间隔综合症,视神经鞘内炎症因子等),对于帮助或者促进患者的视力提高或恢复,具有重要意义。
【学位授予单位】：电子科技大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R774.6
【图文】：

示意图,视神经,综合症,间隙

的空腔；蛛网膜下腔包含了大量的小梁、分隔膜、（肥大的）小柱，这些结构与逡逑视神经表面的软脑膜相连接，在蛛网膜下腔形成一个复杂的多腔隙分隔结构。此逡逑夕卜，球后部（见图１－１Ｅ）、眶中部（见图１－１Ｄ）和管内段（见图１－１Ｃ）蛛网膜下逡逑间隙结构并不均匀一致［２９］。部分学者发现：在某些病理状态下，这种复杂的结构逡逑有可能在此部位形成视神经鞘间隔综合症＿邋（见图１－１），从而导致视神经功能受损。逡逑，◎逦＾邋ＤＵ——逡逑＿邋＿『舞ｃＢＨ逡逑图１－１视神经及鞘下间隙解剖示意图，显示视神经间隔综合症形成的解剖基础。Ａ：颅内交叉逡逑池脑脊液；Ｂ：视神经鞘下脑脊液；Ｃ：视神经管内鞘下间隙：狭窄，鞘下为小梁和小柱；逡逑Ｄ：眶中段视神经鞘下间隙：较狭窄，鞘下为隔膜和小柱；Ｅ：球后视神经鞘下间隙：较逡逑宽，扩张时呈壶腹状，鞘下为小梁。视神经管处（Ｃ）受损易于形成视神经间隔综合症。逡逑（摘自Ｋｉｌｌｅｒ１２９’邋３１】并做修改）逡逑（二）视神经鞘膜下积血与积液逡逑外伤性视神经病变常常合并各种颅脑损伤

视神经鞘,左眼,视神经管,视神经

间隙结构并不均匀［２９］。逡逑由于视神经鞘质韧，不易扩张，且视yL经管鞘下间隙极为狭窄，易于阻塞、逡逑封闭。因此，球后及眶内视神经鞘下间隙是一个潜在的间室／间隔［２８］（见图２－１）。逡逑在某些病理状态下，这种复杂的结构有可能导致间隔综合症形成（见图２－１）邋＾逡逑眶部、额部外伤时，视神经管是承受应力最为集中的地方［９°］；外力通过眶骨逡逑传导至视神经管，视神经管易于骨折受损［９１］；由于瞬间的挤压、扭曲、牵拉等力逡逑量，视yL经表面的软脑膜（血管丰富）可发生出血，导致视神经鞘下血肿［３２］；研逡逑究发现：外伤后高达３６％的患者视神经间隙发生出血，其中２／３的出血位于视神经逡逑管内［３２］。此外，视神经本身也因为外力瞬间的挤压、扭曲、牵拉，出现不同程度逡逑的水肿［３＼这些病理改变有可能导致管内段、眶内段的视神经鞘形成间隔综合症。逡逑一些学者和我们都在临床上发现

制作模式,样机,测量点,压强

Ｔ—ｍｉｌ逡逑图２－２液压传导与设计简图逡逑将测量针头水平放置在神经鞘测量点外，读取压强数据Ｐ１。然后将测量针头逡逑插入测量点组织或间隙内，读取压强数据Ｐ２，视神经鞘内测量点压强；Ｐ＝Ｐ２－Ｐ１。逡逑２．２．３样机零部件、性能与组装逡逑１）

【参考文献】