慢性心力衰竭患者心脏再同步化治疗反应性及远期临床预后影响因素分析

发布时间：2018-03-22 07:00

本文选题：心力衰竭　切入点：体重指数　出处：《北京协和医学院》2015年博士论文　论文类型：学位论文

【摘要】：第一部分：慢性心力衰竭患者心脏再同步化治疗反应性及远期临床预后影响因素分析目的：通过对我院接受心脏再同步化治疗(CRT)慢性心力衰竭患者进行临床随访,观察CRT的临床疗效和CRT术后无反应的发生率以及心血管不良事件发生率,旨在探讨导致CRT无反应和临床预后不佳的影响因素。方法：入选我院1999年1月至2013年12月期间247例接受CRT治疗的慢性心力衰竭患者。收集CRT患者基本临床资料及相关病史,记录入院期间实验室检查结果、心电图参数、左室电极导线位置、超声心动图参数、起搏器程控参数以及相关药物治疗情况等指标。CRT有反应定义为CRT术后6个月LVEF绝对值较基线提高至少5%且NYHA分级降低至少一个级别。如果在CRT植入后6个月时未达到上述标准或在此期间发生心源性死亡或心力衰竭加重住院或心脏移植事件则定义为CRT无反应。对患者进行长期临床随访,主要终点事件包括全因死亡事件和心力衰竭加重住院事件。应用单因素和多因素logistic回归分析探讨基线临床指标与CRT治疗反应性的相关性,同时应用单因素和多因素Cox比例风险模型分析确定能够预测CRT临床预后的影响因素。结果：本研究入选的247例CRT患者中男性有166例(67.2%),平均年龄59.2±10.7岁。心力衰竭病因中最常见的是扩张型心肌病(175例,70.9%),其次为缺血性心肌病(60例,24.3%)。200例(81.0%)患者心电图表现为LBBB, QRS时限为158.0±20.0 ms,LVEDD为71.0±9.0 mm,LVEF为28.0±7.0%,NYHA分级为3.2±0.4级。随访6个月时,在232例心脏超声或临床资料完整的患者中,共有148例(63.8%)为CRT有反应者,而84例(36.2%)为CRT无反应者。经过29.4±31.2个月的随访,共有33例(13.4%)CRT患者发生全因死亡事件,其中25例为心衰加重而导致死亡,5例为心源性猝死,3例为非心源性死亡。此外,共有70例(28.3%)患者因心衰加重住院,另有4例(1.6%)患者进行了心脏移植。多因素logistic回归分析结果显示,术前缺血性心肌病(IHD)和左室电极位于心前壁是CRT无反应的独立预测因素(P均0.05),而QRS时限延长、合并左束支传导阻滞(LBBB)以及体重指数(BMI)和估测肾小球滤过率(eGFR)升高均是CRT有反应的独立预测因素(P均0.05)。多因素Cox回归分析显示术前LBBB、右室舒张末期内径(RVEDD)、BMI、高敏C反应蛋白(hsCRP)、氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)和左室电极位于心后壁是CRT患者发生全因死亡事件的独立预测因素(P均0.05),此外,术前BMI、eGFR、血肌酐(Scr)、hsCRP、NT-proBNP和左室电极位于心后壁是CRT患者发生全因死亡联合住院事件的独立预测因素(P均0.05)。结论：CRT术后6个月有反应率为63.8%,CRT无反应率为36.2%。术前IHD、QRS时限、LBBB、BMI、eGFR和左室电极位于心前壁均与CRT治疗反应性相关。术前LBBB、RVEDD、BMI、hsCRP、NT-proBNP和左室电极位于心后壁是CRT患者发生全因死亡事件的独立预测因素,此外,术前BMI、eGFR、Scr、hsCRP、NT-proBNP和左室电极位于心后壁是CRT患者发生全因死亡联合住院事件的独立预测因素。第二部分：体重指数与心脏再同步化治疗心力衰竭患者左室重构逆转及远期临床预后的相关性研究目的：本研究旨在探讨体重指数(BMI)对心脏再同步化治疗(CRT)心力衰竭患者左室逆重塑指标变化的影响及其对远期临床预后的预测价值。方法：本研究为回顾性观察性研究。入选1999年1月至2013年12月期间植入CRT的慢性心力衰竭患者,并根据患者基线BMI值将其分为四组：低体重组(18.5kg/m2),正常体重组(18.5～24 kg/m2),超重组(24～28 kg/m2)和肥胖组(≥28kg/m2)。对患者进行长期临床随访,主要终点事件包括全因死亡事件和心力衰竭加重住院事件。CRT有反应定义为CRT术后6个月LVEF绝对值较基线提高至少5%且NYHA分级降低至少一个级别。观察并分析四组患者经CRT治疗后左室重塑指标的逆转程度以及主要终点事件发生率。通过单因素和多因素Cox比例风险模型分析确定能够预测CRT临床预后的影响因素。结果：本研究共入选247例患者,患者基线总体BMI为24.4±3.9 kg/m2(13.7to 39.4 kg/m2),其中24例患者为低体重组,98例患者为正常体重组,88例患者为超重组,37例患者为肥胖组。CRT术后6个月,与低体重组和正常体重组患者相比,超重组和肥胖组患者临床指标和超声指标改善程度更明显(P均0.05),CRT反应率更高(P0.001)。平均随访29.4±31.2月,超重组和肥胖组患者全因死亡事件发生率(P=0.015)和全因死亡联合心力衰竭加重住院事件发生率(P=0.001)均明显低于低体重组和正常体重组患者。矫正其他混杂因素,经过多因素Cox比例风险模型分析结果显示,以正常体重组患者为参照,全因死亡联合心力衰竭住院事件发生率在低体重组中增加1.77倍,而超重组和肥胖组患者全因死亡事件发生率分别降低69%和61%,且全因死亡联合心力衰竭住院事件发生率降低52%和28%。结论：与低体重组和正常体重组心力衰竭患者相比,超重组和肥胖组心力衰竭患者更能从CRT治疗中获益。低BMI是CRT患者远期临床预后不良的独立危险因素。第三部分：肾功能不全与心脏再同步化治疗心力衰竭患者左室重构逆转及远期临床预后的相关性研究背景与目的：肾功能不全(RI)是心力衰竭患者临床预后的独立危险因素。然而,目前尚缺乏关于RI与心脏再同步化治疗(CRT)心力衰竭患者临床预后的相关研究。本研究旨在研究基线肾功能及其6个月变化值与CRT患者左室重构指标逆转程度以及远期临床预后的之间相关性。方法：本研究回顾性收集和筛选出符合入选条件的190例CRT患者。分别收集基线和CRT术后6个月肾功能指标、心脏超声指标和临床指标。随访CRT患者临床预后,主要终点事件包括全因死亡事件及心力衰竭加重住院事件。通过单因素和多因素Cox比例风险模型分析确定肾功能指标与CRT临床预后的相关性。结果：CRT患者基线总体估测肾小球滤过率(eGFR)为70.0±25.4ml/min/1.73m2,根据患者基线eGFR值将其分为三组：中重度RI组(eGFR60 ml/min/1.73m2)共37例,轻度RI组(60-90 ml/min/1.73m2)共86例和正常肾功能组(eGFR≥90 ml/min/1.73m2)共67例。与正常肾功能组和轻度RI组相比,中重度R工组左室重构逆转程度较低。CRT术后6个月,114(60.0%)例患者成为CRT有反应者,76(60.0%)例患者成为CRT无有反应者,并且CRT有反应者肾功能改善而CRT无反应者肾功能出现一定程度的恶化,其中41(25.6%)例患者在术后6个月时出现肾功能恶化(eGFR较基线降低20%)。平均随访24.3±17.1月,术前中重度RI和术后出现肾功能恶化的患者发生较高比例的心血管不良事件((P0.001和P=0.001)。经多因素Cox回归分析,矫正其他混杂因素后,基线eGFR值是CRT患者全因死亡联合心衰加重住院事件的独立危险因素(HR:0.98; 95%CI:0.97-0.99, P=0.028),术后肾功能恶化同样是全因死亡联合心衰加重住院事件的独立危险因素(HR:2.36; 95%CI:1.14-4.88, P=0.020)。结论：术前eGFR值和术后肾功能恶化均是CRT患者全因死亡联合心衰加重住院事件的独立预测因素。
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【学位授予单位】：北京协和医学院
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R541.6

【参考文献】