超声心动图评估心房纤颤患者右心功能的临床价值

发布时间：2019-03-29 18:23

【摘要】：第一部分超声心动图与心脏磁共振显像评估心房纤颤患者右心结构及功能的相关性研究研究目的超声心动图右室功能指标是否适用于心房纤颤(AF)患者评估的研究甚少。本研究以心脏磁共振显像(CMR)为金标准,对超声心动图评价AF患者右心结构及功能的敏感性、特异性及阈值进行了探讨。研究方法2014年9月至2014年12月前瞻性收集北京协和医院心内科16例AF患者,收集临床资料、测定超声心动图参数,同期行CMR检查。储存心尖四腔心切面二维动态图像,EchoPac软件生成右室各层心肌的应变曲线。研究结果1.左室舒张末内径与CMR左室舒张末容积,左房前后径、右房横径与CMR相应内径,右室舒张末及收缩末面积与CMR右室容积均明显相关。2.右室心肌中层收缩期长轴峰应变(RV-PLSS-MID)、侧壁三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)及组织多普勒侧壁三尖瓣环收缩期峰速度(S’)与CMR右室射血分数(CMR-RVEF)呈线性相关(r分别为0.657、0.682及0.673,p均0.05)。3.ROC曲线分析显示,右心收缩功能参数中RV-PLSS-MID的曲线下面积最大(0.836),其绝对值17%诊断右室收缩功能减低的敏感性(90.9%)、特异性(80%)较高。4. Bland-Altman分析中,2.5×RV-PLSS-MID与CMR-RVEF一致性较好。5. 以RVEF是否48%进行分组,则RVEF下降组AF患者心内膜PLSS、 RV-PLSS-MID及心外膜PLSS均低于RVEF正常的AF患者,其中心内膜PLSS受损最为明显(-18.4% vs.-23.9%,p=0.011)。研究结论1. S'、TAPSE等右室收缩功能参数同样适用于AF患者。2.与传统右室收缩功能参数对比,斑点追踪技术所得RV-PLSS-MID对RVEF下降的敏感性、特异性更好。3.2.5×RV-PLSS-MID有助于预测CMR-RVEF。4.推荐联合TAPSE、S'及PLSS等多种指标来进行AF患者右室功能不全的筛查。第二部分心房纤颤患者的右心结构和压力变化研究目的1.探讨AF患者右室压力变化的可能危险因素。2.分析AF患者右心结构及压力的变化。研究方法单中心、回顾性研究。序贯收集2011年5月到2013年5月在北京协和医院心内科确诊AF的患者291例。所有入选对象左心收缩功能正常,并除外明确器质性心脏病、原发性肺动脉高压及慢性肺病。记录患者基本资料、基础疾病、AF症状(EHRA评级)、体重指数、血生化指标、超声心动图参数。分析AF伴或不伴三尖瓣反流(TR)、伴或不伴右心增大患者的临床资料。研究结果1.右室收缩压≥30mmHg的AF患者合并糖尿病、高血压、EHRAI级比例较高,左房内径相对较大(p均0.05)。2.右房增大与右房正常的AF患者在TR、下腔静脉内径、左房内径、右室内径、静息心率,以及CHADS2评分、CHADS2-VASc评分上存在显著差异,且右房增大的AF患者EHRAI级比例较高。3.右室增大与右室内径正常的AF患者下腔静脉内径、左房内径、左室射血分数以及高血压的比例亦存在显著差异。4.左房内径与TR、右室收缩压、右室内径、右房内径均呈显著正相关。研究结论1.存在糖尿病、高血压,EHRA评分Ⅰ级,已出现左房增大及体循环容量负荷较高(下腔静脉相对较宽)的AF患者右室收缩压更高。2.左房内径增加可能是AF患者右心系统发生结构及压力变化的有力证据。第三部分心房纤颤患者右室收缩功能的超声心动图评价研究目的1.探讨AF患者右室功能不全的发生率及危险因素。2. 比较不同类型的AF右心结构及功能差异。3. 比较AF不同病程时右心结构及功能差异。4. 比较心搏指数接近1时单心搏右室参数评价AF患者右室收缩功能的准确性。研究方法病例对照研究；2013年1月至2015年1月收集北京协和医院心内科55例AF患者,收集临床资料、超声心动图参数,储存心尖四腔心切面二维动态图像,EchoPac软件生成左右心室各层心肌的应变曲线。研究结果1.与阵发AF患者相比,持续AF患者左房更大,RVEF(58.1±12.9% vs.47.8±14.9%)及TAPSE更低(18.44±4.1%vs.15.3±3.3%)。2.与阵发AF患者相比,持续AF患者RV-PLSS-T (20.2±4.4% vs.14.7±4.1%)、 RV-PLSS-ENDO (23.0±5.0% vs.16.2±5.4)、RV-PLSS-MID (19.9±4.4% vs. 14.8±4.1%)、RV-PLSS-EPI(17.6±4.5% vs.13.0±3.5%)及LV-PLSS-T(18.3±4.1%vs.14.6±3.6%)均显著下降(p0.01)3.右室心肌各层应变均随着病程延长逐渐下降,根据病程分组(1年,1-5年,5年),任何2组间RV-PLSS-EPI(19.1±5.1%vs.17.6±3.7% vs.14.2±4.4%)及RV-PLSS-T(21.2±4.4% vs.19.7±4.5% vs.16.6±4.9%)均达到显著差异(p0.05)。4. 以TAPSE16mm定义右室收缩功能下降,则下降组AF患者左房较大,左室射血分数及左室收缩期长轴峰应变均较低。以RVEF44%定义右室收缩功能下降,则下降组AF患者右房较大,病程较长,左室长轴峰应变较低(p均0.05)。5. 分别以RV-PLSS-T及RV-PLSS-MID是否下降(17%)进行分组,则右室长轴收缩功能下降的AF患者病程更长,持续AF更多,心率相对较快,左房更大；无论右室应变是否下降,两组患者左室射血分数无明显差异,但左室收缩期峰应变在右室应变下降组AF患者中显著下降。6.传统右室参数(TAPSE、RVEF、S'及FAC),以及右室长轴整体及分层应变的单心搏测值与10个心动周期平均值均显著正相关(r均0.85,p均0.001)。以10个心动周期平均值为金标准,Bland-Altman分析显示两者一致性较好。研究结论1.AF患者右室收缩功能下降的可能危险因素包括较长病程、较快心率、持续AF、左房增大及左室应变下降。2.持续AF患者的左右室长轴收缩功能均显著低于阵发AF患者。3.心搏指数接近1及RR间期大于500ms时,TAPSE、RVEF、S'、FAC及PLSS的单个心搏周期测值与多个心动周期平均值评估AF患者右室收缩功能准确性相当。第四部分心房纤颤患者消融前后心室长轴收缩功能评估的临床价值研究目的1.探讨射频消融术对AF患者心室收缩功能的影响。2.探讨右心参数对消融术后AF复发等临床事件的预测价值。研究方法前瞻性的队列研究：2013年1月至2015年1月,序贯收集北京协和医院心内科55例AF患者,分别于射频消融术前、术后出院前及出院3-6月后行超声心动图,储存心尖四腔心二维动态图像,EchoPac软件生成左右心室应变曲线。入选患者出院后3月、6月随访,此后每6个月规律随访,记录治疗方案及各种终点事件,比较伴或不伴右心衰的AF患者预后。研究结果1.射频术后早期复发的AF患者术前TAPSE、右室应变显著低于早期未复发者(TAPSE 15.9±3.5 vs.18.3±4.2mm; RV-PLSS-ENDO 18.2±4.7 vs.22.5±6.0%; RV-PLSS-MID 15.9±3.7 vs.19.7±4.9%; RV-PLSS-EPI 13.5±3.2 vs.17.7±4.7%; RV-PLSS-T 15.9±3.6 vs.20.0±5.0%);右室长轴收缩功能下降(S’10cm/s或RV-PLSS17%)或左室长轴整体应变19%的AF患者早期复发率显著高于早期未复发者(p均0.05)。2.AF病程长短、TAPSE、右室整体应变及右室各层应变(心内膜、中层、心外膜)均与早期复发显著相关(OR分别为1.039、0.852、0.813、0.872、0.824、0.771,p均0.05)。多元回归方程校正后仅AF病程(OR=1.050)及RV-PLSS-T(OR=0.770)为早期复发的独立危险因素(p均0.05)。3.右室分层应变(心内膜、中层、心外膜)及右室整体应变与AF复发(OR分别为0.849、0.789、0.796、0.802)、心血管事件再入院(OR分别为0.856、0.822、0.842、0.824)、心律失常相关症状(OR分别为0.870、0.841、0.842及0.824)均呈负相关。Kaplan-Meier分析中RV-PLSS-MID、RV-PLSS-EPI及RV-PLSS-T下降的AF患者消融术后无事件生存率较低(p均0.05)。4.AF患者射频消融术后S’、TAPSE、右室分层应变及右室整体应变迅速改善,且与术前对比差异持续至术后3-6月依然存在。左室射血分数术前术后无差异,但左室应变在术后3-6月明显好转(p均0.05)。研究结论1.射频消融能够显著且较为迅速地改善AF患者右心长轴收缩功能(以S’、TAPSE及右室应变为指标),这可能与纠正快速房性心律失常有关。2.左室应变较LVEF评价AF消融术对左室长轴收缩功能的影响更为敏感。3. TAPSE、S'、右室及左室纵向峰应变等心室长轴收缩功能参数下降的AF患者消融术后更易出现早期复发。右室应变下降对AF消融术后复发、心血管再入院及心律失常相关临床症状有一定预测价值。
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【学位授予单位】：北京协和医学院
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R541.75

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