【摘要】：背景和目的:支架贴壁不良(Incomplete stent apposition,ISA)是指经皮冠状动脉介入术(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)中支架植入后,至少有一处或以上的支架梁与动脉管壁内膜明显分离,其间可见血流影像,且没有分支血管存在,造影时可见支架影外造影剂填充的龛影。根据支架贴壁不良发生的时间,可分为早期支架贴壁不良和晚期支架贴壁不良。其中,晚期支架贴壁不良指在支架植入术后6~9个月发现ISA。有研究显示,相比冠状动脉造影(Coronary Angiography,CAG)指导下的PCI手术,血管内超声(Intravascular Ultrasound,IVUS)指导下的PCI术后心肌梗死和死亡等不良心脏事件的发生率更低,认为IVUS指导能够最大化PCI术后病变血管的最小管腔直径(Minimal Lumen Diameter,MLD),从而减少PCI术后支架内血栓形成和血管再狭窄的发生率。但也有研究得出不同的结论,认为IVUS指导组下患者PCI手术虽然能最大化后病变血管的最小管腔直径,但在随访24个月后,其MACEs发生率与CAG指导组相比,差异未见统计学意义。因此,如何提高PCI手术的安全性,减少术后并发症,改善患者的长期预后,有待进一步开展临床试验研究,另外,研究显示,PCI术后支架贴壁不良与主要不良心脏事件(Major Adverse Cardiac Events,MACEs),包括支架内血栓、血管再狭窄的发生密切相关,可导致急性心肌梗死和心源性死亡等临床终点事件。目前认为,不稳定型心绞痛(III级和IV级)、急性冠脉综合征、慢性闭塞病变、病变长度、支架长度、支架梁相互重叠、最小管腔直径、支架植入术前行斑块旋切术和急性心肌梗死直接支架植入术等等是晚期获得性ISA的预测因素。但这些临床病理特征作为预测PCI术后的支架贴壁不良的危险因素的敏感性和特异性均有待提高。因此,寻找新的生物标志物将有利于临床更好的监测PCI术后支架贴壁不良,血栓形成以及血管内再狭窄等不良事件,及早进行预防和治疗,以提高冠心病患者PCI术后的生活质量和长期预后。方法:本研究共纳入2013年1月~2015年12月在我院行PCI术的冠心病患者78例,将其随机分为IVUS指导组(39例),在CAG和IVUS指导下行PCI手术,和CAG指导组(39例),在CAG指导下行PCI手术。两组患者均于术前,术后即刻和术后6个月行IVUS检查,术后随访6个月,比较两组患者晚期ISA发生率和MACEs发生率。然后,根据患者是否发生晚期ISA,进一步将其分为支架贴壁良好组和支架贴壁不良组,分析和比较两组患者MACEs的发生率。通过单因素Logistic回归分析筛选影响冠心病患者PCI术后支架贴壁不良发生的危险因素(包括患者的临床和病理特征、支架植入情况、hs-CRP(High-sensitivity C-Reaction Protein,hs-CRP)水平、mi RNA-21(Micro RNA-21)和mi RNA-126(Micro RNA-126)水平、MMP-2(Matrix Metalloproteinase-2,MMP-2)和TIMP-2(Tissue Inhibitor of Metalloproteinase,TIMP-2)水平,并进一步通过多因素Logistic回归分析确定影响冠心病患者PCI术后支架贴壁不良的独立危险因素。结果:本研究中,所有患者均顺利完成PCI手术,术后即刻血管内超声检查均显示支架贴壁良好,无1例出现早期支架贴壁不良。术后病变部位的血管腔较术前明显增大,残余狭窄30%,冠脉血流均达TIMI((Thrombolysis in Myocardial Infarction,TIMI)3级,同时住院治疗期间未出现严重的心脏不良事件,包括:心肌梗死、急诊冠状动脉搭桥CABG(Coronary Artery Bridge Grafting,CABG)、致残性脑卒中和心源性死亡等,说明支架植入术成功。1.IVUS指导组和CAG指导组PCI术后晚期ISA和MACEs发生率的比较根据PCI手术方式将患者分为IVUS指导组(39例)和CAG指导组(39例)。一般资料比较结果显示:两组患者在一般资料方面的差异无统计学意义(均为P0.05),包括年龄、性别、BMI、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史、吸烟史和家族史。超声心动图指标比较结果显示:两组患者在左室射血分数(Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF)和左心室舒张末期内径(Left Ventricular End-Diastolic Diameter,LVEDd)方面,差异均无统计学意义(均为P0.05)。两组患者支架植入情况的比较结果显示:两组间差异均无统计学意义(均为P0.05),包括靶血管类型、植入支架数量、支架直径、支架长度和支架类型。两组患者PCI术前和PCI术后即刻IVUS检查情况比较结果显示:无论是PCI术前,还是PCI术后即刻,两组患者在外弹力膜面积(External Elastic Membrance Area,EEMA)、管腔横截面积(Cross Lumen Area,CLA)、斑块与中膜(Plaque and Media,PM))和斑块负荷(Plaque Burden,PB)方面的差异均无统计学意义(均为P0.05)。两组患者晚期支架贴壁不良和MACEs的发生率比较结果显示:随访至PCI术后6个月,共有5例患者发生MACEs,发生率为6.4%。其中,IVUS指导组有2例(5.1%),CAG组有3例(7.7%),两组间差异无统计学意义(P0.05)。另外,术后6个月血管内超声检查结果显示,7例患者发生晚期ISA,发生率为9.0%。其中,IVUS指导组有2例(5.1%),CAG组有5例(12.8%),尽管IVUS指导组晚期ISA的发生率明显低于CAG组,但两组间差异无统计学意义(P0.05)。2.PCI术后影响晚期ISA发生的危险因素和生物标记物筛选按照是否发生晚期ISA将患者分为支架贴壁良好组(71例)和支架贴壁不良组(7例)。PCI术后晚期ISA与MACEs的相关性分析显示:支架贴壁不良组中,3例患者出现MACEs,发生率为42.9%,而支架贴壁良好组中,2例患者出现MACEs,发生率为2.8%,两组间差异具有统计学意义(P=0.004)。一般资料比较结果显示:两组患者在一般资料方面的差异无统计学意义(均为P0.05)包括年龄、性别、BMI、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史、吸烟史和家族史。超声心动图指标比较结果显示:两组患者在左室射血分数(LVEF)和左心室舒张末期内径(LVEDd)方面,差异均无统计学意义(均为P0.05)。两组患者支架植入情况的比较结果显示:两组间差异均无统计学意义(均为P0.05),包括靶血管类型、植入支架数量、支架直径、支架长度和支架类型。两组患者PCI术前和术后IVUS检查结果显示:无论是PCI术前、PCI术后即刻两组患者在外弹力膜面积(EEMA)方面的差异无统计学意义(P0.05),而PCI术后6个月,支架贴壁不良组患者外弹力膜面积为(19.69士3.50)mm2,较支架贴壁良好组(15.05士2.56)mm2明显增加,其差异均具有统计学(P0.05)。而在其它指标方面,包括管腔横截面积(CLA)、斑块与中膜(PM)和斑块负荷(PB),无论是PCI术前、PCI术后即刻,还是PCI术后6月,两组间差异均无统计学意义(均为P0.05)。两组患者入院时和PCI术后hs-CRP的水平比较结果显示:支架贴壁良好组患者入院时、PCI术后1个月和PCI术后6个月患者血清hs-CRP水平分别为(2.71±0.59)mg/L、(2.48±0.34)mg/L和(2.04±0.28)mg/L,呈明显下降趋势,其差异具有统计学意义(P0.05)。其中,PCI术后1个月和PCI术后6个月血清hs-CRP水平均较入院时明显下降,差异均具有统计学意义(P0.05);PCI术后6个月血清hs-CRP水平较PCI术后1个月明显下降,差异均具有统计学意义(P0.05)。而支架贴壁不良组,患者入院时、PCI术后1个月和PCI术后6个月患者血清hs-CRP水平也出现下降趋势,但组间差异未见统计学意义(P0.05)。进一步分析显示,支架贴壁良好组与支架贴壁不良组患者入院时血清hs-CRP水平分别为(2.71±0.59)mg/L和(2.95±0.74)mg/L,两组间差异无统计学意义(P0.05)。而PCI术后1月和PCI术后6月的检测结果显示,支架贴壁不良组血清hs-CRP水平分别为(2.77±0.14)mg/L和(2.51±0.22)mg/L,均明显高于支架贴壁良好组,分别为(2.48±0.34)mg/L和(2.04±0.28)mg/L,其差异均具有统计学意义(P0.05)。两组患者入院时和PCI术后血浆mi RNAs的水平比较结果显示:支架贴壁良好组中,患者PCI术后6个月血浆mi R-126和mi R-21的水平均较入院前有所下降,但差异无统计学意义(P0.05)。同样的,支架贴壁不良组中,患者PCI术后6个月血浆mi R-126和mi R-21的水平均较入院前有所下降,但差异无统计学意义(P0.05)。进一步分析显示,两组患者入院时血浆mi R-126和mi R-21水平无统计学差异(P0.05)。然而,PCI术后6月支架贴壁不良组患者血浆mi RNA-21水平为(2.18±0.35),明显高于支架贴壁良好组(1.86±0.24),其差异具有统计学意义(P0.05)。另外,本研究还发现PCI术后6月,支架贴壁不良组患者血浆mi RNA-126水平较支架贴壁良好组有所降低,但差异未见统计学意义(P0.05)。两组患者入院时和PCI术后血清MMP-2和TIMP-2的水平比较结果显示:支架贴壁良好组中,患者入院时血清MMP-2和TIMP-2的水平与PCI术后6个月相比,差异均无统计学意义(P0.05)。然而,支架贴壁不良组中,患者PCI术后6个月血清MMP-2水平(282.57±25.23)ng/m L,较入院前明显升高(221.98±19.86)ng/m L,差异具有统计学意义(P0.05)。而血清TIMP-2水平在入院前和PCI术后6个月未见统计学差异(P0.05)。进一步分析显示,两组患者入院时血清MMP-2和TIMP-2的水平无统计学差异(P0.05)。然而,PCI术后6月支架贴壁不良组患者血清MMP-2的水平为(282.57±25.23)ng/m L,明显高于支架贴壁良好组(245.72±26.73)ng/m L,其差异具有统计学意义(P0.05),另外,支架贴壁不良组患者血清TIMP-2水平较支架贴壁良好组有所降低,但差异未见统计学意义(P0.05)。影响PCI术后支架贴壁不良的危险因素的分析结果显示:单因素Logistic回归分析提示,hs-CRP(术后1月)、hs-CRP(术后6月)、mi RNA-21和MMP-2是影响PCI术后晚期支架贴壁不良的危险因素。多因素Logistic回归结果显示,hs-CRP(术后6月)升高和mi RNA-21上调是影响冠心病患者PCI术后晚期支架贴壁不良的独立危险因素结论:1.IVUS指导下的PCI手术是安全的。2.PCI术后的晚期ISA与MACEs的发生密切相关。3.血清hs-CRP、血浆mi RNA-21和血清MMP-2水平的升高是冠心病患者PCI术后晚期ISA发生的高危因素。其中,其中血清hs-CRP和血浆mi RNA-21是冠心病患者PCI术后晚期ISA发生的独立危险因素,有可能成为预测冠心病患者冠脉介入治疗后晚期支架贴壁不良发生的生物标记物。4.MMP-2升高和MMP-2/TIMP-2失衡可能是导致PCI术后晚期ISA的分子机制之一。
【图文】：
结果5 例患者使用无涂层雷帕霉素洗脱支架ent，PFSES）。39 例患者实施 CAG+IVUS 指组；39 例患者实施 CAG 指导下的 PCI 手术架膨胀不良时用加压球囊对植入支架行球囊以确定支架成功植入（见图 1）。患者均成功植入支架，术后靶病变部位血管MI 分级达到 3。术后即刻 IVUS 检查示无 1 例期间无患者出现严重的心脏不良事件，，包括BG 、心肌梗死、致残性脑卒中和心源性死亡
图 2 支架贴壁不良的 IVUS 影像学表现（左图）支架贴壁不良，可见支架梁与血管内膜之间存在间隙。（右图）支架贴壁不良的 Chroma 血流模式，可见支架梁与血管内膜之间血流通过。图 3 支架贴壁不良的 IVUS 动态影像学表现右冠状动脉（RCA）支架贴壁不良，IVUS 动态视频抓取的截图，普通模式，可见支架与血管壁间存有
【学位授予单位】：郑州大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R541.4
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本文编号：
2576776
