压力监测消融导管治疗右室流出道室性心律失常的有效性及安全性研究

发布时间：2020-04-18 00:54

【摘要】：研究背景形成持续性心肌组织透壁损伤是提高导管射频消融治疗快速型心律失常成功率的关键。基础研究证实导管头端与心肌组织的接触力直接决定着消融损伤的效果。消融导管远端与心肌组织的接触力不足,可能是导致射频消融手术失败或复发的重要原因之一。接触力过高可能导致心肌的机械损伤或产生组织气爆,进而导致心脏穿孔和急性心脏压塞等严重手术并发症。新型压力监测消融导管能实时准确地评估消融导管远端与心肌组织之间的接触力。应用压力导管消融以房颤为代表的复杂房性心律失常的疗效和安全性已经得到了许多临床研究的验证。特发性室性心律失常(ventricular arrhythmias,VAs)90%以上起源于心室的流出道区域,尤其以右室流出道(right ventricular outflow tract,RVOT)起源最为多见。目前压力导管在特发性右室流出道室性心律失常(right ventricular outflow tract ventricular arrhythmias,RVOT-VAs)消融中的临床应用仍然鲜有报道,同时,对于在RVOT内进行消融时需要保持的有效而又安全的接触力范围仍然不明确。第一部分导管射频消融治疗室性心律失常的回顾性调查研究目的:回顾性调查在本院进行导管射频消融治疗的室性心律失常患者的临床特点、手术疗效及安全性,分析影响室性心律失常导管射频消融术疗效与安全的独立影响因素。方法:回顾性调查2013年1月至2016年10月,因室性早搏或室性心动过速在广西医科大学第一附属医院行导管导管射频消融术治疗的住院患者,按照排除标准剔除需要排除的病例后,提取入选病例的性别、年龄、身高、体重、病程和基础疾病等临床资料和术者、消融靶点、手术时间、手术疗效和并发症等手术资料,对可能影响手术疗效和安全的年龄、基础疾病、心功能指标、消融靶点等因素进行统计分析,对可能影响手术疗效和安全的因素进行多因素统计分析。结果:共有435例患者纳入了本回顾性调查研究,包括频发PVC患者334例,持续性VT患者101例。结果表明69.6%的VAs病例的消融靶点位于流出道区域,而其中的86%位于RVOT;射频消融治疗VAs病例的即刻成功率为86.4%,复发率为14.1%,单次手术成功率为74.3%,并发症发生率为3.4%;可能影响VAs患者单次手术成功率的独立影响因素包括器质性心脏病(OR=4.005,p0.001)和术者的经验(OR=0.599,p=0.003)等,游离壁起源也是影响RVOT-VAs患者单次手术成功率的独立危险因素之一(OR=5.182,p0.001);可能影响VAs患者手术并发症的独立影响因素包括术者和体重指数。结论:右室流出道是特发性室性心律失常最常见的起源部位,器质性心脏病和术者的经验是室性心律失常导管射频消融术疗效和安全的最主要的影响因素。第二部分应用压力监测消融导管治疗特发性右室流出道室性心律失常的临床病例对照研究目的:初步探索应用压力监测消融导管治疗特发性右室流出道室性心律失常的临床疗效和安全性方法:将符合入选标准的拟行导管射频消融治疗的特发性RVOT-VAs病例分为两组,压力导管(contact force catheter,CFC)组使用ThermoCool SmartTouch盐水灌注导管进行射频消融治疗,非压力导管(non-contact force catheter,NCFC)组使用盐水灌注非压力导管进行射频消融治疗,记录和比较两组病例的即刻成功率、单次手术成功率和复发率等手术疗效指标和手术并发症等安全性指标,对可能影响手术疗效和安全的因素进行多因素统计分析。记录和比较CFC组在RVOT内采用不同的接触力强度测量的局部心室电压和阻抗。结果:本临床对照研究共纳入92例特发性RVOT-VAs患者,其中频发PVC患者77例,持续性VT患者15例。结果表明CFC组患者的单次手术成功率明显高于NCFC组患者(93.6%vs 77.8%,p=0.029),且再次手术率更低(p=0.048),两组的即刻成功率、复发率和并发症发生率比较未达到统计学差异;多因素分析提示使用压力导管和靶点位于游离壁是单次手术成功率的独立影响因素;CFC组的无效消融放电次数更少,总的手术时间较短(p0.001),CFC组的X线曝光时间和剂量较低(p0.05);随着接触力强度的逐级递增,局部心室电压及阻抗也相应的增高(p0.001)。结论:使用压力监测消融导管治疗特发性右室流出道室性心律失常的疗效和安全性不劣于或可能优于非压力监测消融导管,且有助于缩短手术时间、减少无效消融放电和减少X线的使用。第三部分消融导管头端的接触力对右室流出道消融损伤范围影响的动物实验研究目的:分析消融导管头端与右室流出道心肌组织之间的接触力强度对消融损伤灶的影响,初步探索在右室流出道内进行消融时需要保持的有效而又安全的接触力范围。方法:选用体重40-50kg的雄性巴马猪12头,在全身麻醉和机械通气后经右股静脉穿刺将ThermoCool SmartTouch盐水灌注压力导管在CARTO3系统的引导下送至RVOT,在RVOT间隔部和游离壁部各选择3-4个点,在每个点先后施加3-9g、10-19g、20-29g和30-39g四个不同强度的接触力,记录和比较不同接触力强度下记录的局部心室电压和阻抗。将实验动物随机分为A、B、C和D四个组,每组3头巴马猪,分别采用3-9g、10-19g、20-29g和30-39g四个不同的接触力范围进行RVOT消融,同一组中的实验动物采用相同的接触力范围。每头实验动物分别在RVOT的游离壁和间隔部各选取3个点(共计6个消融点)进行消融。消融参数设定为功率控制模式,消融功率30W,盐水灌注速度17ml/min,消融放电持续时间为30s。术毕处死实验动物并开胸取出心脏测量消融损伤灶的最大深度、表面直径并计算容积,分析接触力与消融损伤灶容积、最大深度和表面直径之间的相关关系。结果:本研究在12头巴马猪的RVOT共形成72个消融损伤灶,其中36个分布在游离壁部,36个分布在间隔部。结果表明保持消融功率、消融时间和盐水灌注流速恒定时,消融灶的最大深度、表面直径和容积与接触力呈正性相关(p0.001);间隔部消融时A、B、C和D四个组的消融损伤灶的容积、最大深度和表面直径随着接触力强度提高而相应地明显增加;游离壁消融时,尽管A、B和C三个组的消融损伤灶的容积、最大深度和表面直径随着接触力强度提高而明显增加,然而,D组的消融损伤灶的最大深度和容积与C组相比均无显著性差异(p0.05);局部心室双极电压、单极电压和阻抗与接触力大小呈较弱的正性相关(R~2=0.141,R~2=0.113,R~2=0.166,p0.001);随着接触力的增加,组织气爆的发生率显著增高(p0.001),当接触力20g时即可形成组织气爆,接触力≥10g即可能在游离壁造成透壁损伤,而在间隔部,即使接触力≥30g仍无法形成透壁损伤。结论:当保持消融功率、消融时间和盐水灌注流速恒定时,右室流出道消融损伤灶的最大深度、表面直径和容积与消融导管头端与心肌组织的接触力呈正相关,在右室流出道内进行消融时,保持接触力在3-20g的范围内可能是有效而又安全的。
【图文】：

分布情况,导管射频消融,室性心律失常

病例有 39 例（9.0%），具体分布见图 1-1 A。消融靶点共 451 个，具体分布情况见图 1-1 B。入选病例的其余临床特征详见表 1-1。完成 VAs 导管射频消融术的主要术者有5名，不同术者完成治疗例数的分布情况详见图1-2。本研究中 97.5%的患者术中使用了三维电解剖标测系统，86.4%的患者使用了盐水灌注消融导管，但没有病例使用压力监测消融导管。总的首次手术即刻成功率达 86.4%，复发率为 14.1%，，单次手术成功率为 74.3%，49例患者进行了 1-3 次的再次射频消融手术，其中 33 例成功消融 VAs，最终的手术成功率为 81.8%。首次手术共发生手术并发症 15 例（3.4%）

分布图,器质性心脏病,分布图

图 1-1 器质性心脏病和消融靶点分布图。Figure 1-1 Distribution of organic heart diseases and ablation targets.CAD coronary artery disease, CHD congenital heart disease, NICM Non-ischemic cardiomyopathy, VHDvalvular heart disease, RVOT right ventricular outflow tract, LVOT left ventricular outflow tract, LF leftfascicle.
【学位授予单位】：广西医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R541.7

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