规范化的药物治疗和门诊随访管理体系在慢性心衰患者治疗中的价值

发布时间：2020-07-07 10:30

【摘要】：研究背景:心力衰竭(简称心衰)是一组复杂的临床综合征,患者的主要症状是呼吸困难和(或)乏力,可能同时伴有体液潴留,任何原因引起的心脏结构和(或)功能异常都有可能使心室充盈或射血能力受损,从而导致心衰的发生。不论是在欧美发达国家,还是在我国,心衰的发病率均在逐年增长,而心衰的临床预后并不优于恶性肿瘤。随着循证医学时代的到来,人们对心衰发生发展的病理生理学机制经历了从“水钠潴留、血液动力学异常”模式到“神经内分泌系统异常激活”模式的转变。而20世纪80年代后期开展的一系列大规模随机对照试验(Randomized ControlledTrial,RCT),则更新了人们的心衰治疗理念,神经内分泌拮抗剂作为治疗慢性心衰的基石地位得到了各国指南的认可与高级别推荐。尽管有充足的的循证医学证据,但是在我国,神经内分泌拮抗剂药物的使用现况却差强人意。根据针对中国部分地区3个不同年段慢性心衰患者住院病例的回顾性调查研究显示:对心衰有确切疗效的血管紧张素转化酶抑制剂(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI)和 β受体阻滞剂(β Receptor Blocker,β-Blocker),1980年段的使用率分别为14%和8.5%,而2000年段,ACEI的使用率为40.4%,β受体阻滞剂的使用率为19%,虽较1980年段有升幅,但较同时期欧美发达国家的使用水平有明显差距。即使是2015年的China-HF数据显示,我国心衰患者出院后ACEI、血管紧张素受体拮抗剂(Angiotensin Receptor Blocker,ARB)和β受体阻滞剂的使用率分别为30.1%、24.6%和50.6%,较欧美发达国家仍有不小的差距。指南指导的规范化药物治疗能够改善心衰患者的心室重构及远期预后,可以降低心衰患者的病死率和住院率。因此,推广规范化的药物治疗,建立和完善心衰患者门诊随访管理体系势在必行。研究目的:1.验证慢性心衰患者规范化的药物治疗后,神经内分泌拮抗剂药物的使用情况以及使用量达指南推荐靶剂量的比率。2.验证规范化的药物治疗和门诊随访管理体系对心衰患者心室重构及预后的疗效性和安全性。3.为我国推广慢性心衰规范化治疗和心衰患者门诊随访管理体系提供依据。资料和方法:1.入选患者收集就诊于山东大学齐鲁医院心内科季晓平教授门诊的心力衰竭患者,对符合入选标准的心衰患者进行随访。2.门诊随访管理所有患者的随访由专人负责,定期与患者电话联系。对符合入选标准且无药物使用禁忌症的心衰患者,建立随访档案,每次随访信息由专人录入提前设计好的电子随访表格中。从小剂量开始启动神经内分泌拮抗剂的治疗,在患者β受体阻滞剂和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(Renin-Angiotensin-Aldosterone System,RAAS)抑制剂的用量达到指南推荐的靶剂量或最大耐受量之前,每2-4周随访一次,根据患者的症状及提供的家庭自测血压、心率调整药物的用法用量。当β受体阻滞剂和RAAS抑制剂滴定至靶剂量或最大耐受量之后,每6-12个月随访一次,对患者的肝肾功、血生化、N末端B型利钠肽原(N-terminal B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)、心脏超声进行复查。当患者神经内分泌拮抗剂药物的用量达靶剂量或最大耐受量之后,不论患者左室射血分数(Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF)和(或)左室舒张末内径(Left Ventricular End-diastolic Dimension,LVEDD)是否恢复到正常范围,仍推荐按此剂量继续长期服用。3.数据收集与分析对随访患者进行基本病史采集,包括:性别、年龄、生命体征、纽约心脏学会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级、心衰病因及伴随疾病等。如患者为住院病人(本院住院和外院住院)出院后至门诊复查,则患者的个人史、既往伴随疾病情况根据患者的住院病历判定;如患者为门诊首次发现LVEF减低,但是心衰症状不明显,且既往无住院史,考虑到患者自述既往病史可能存在不准确性,故不统计患者的个人史、既往伴随疾病情况。每次随访药物用法用量的调整、血压、静息心率以及辅助检查结果均记录于患者的门诊病历中。建立数据库,使用SPSS24.0统计分析软件进行分析,根据指标是否符合正态分布,用均数±标准差(x+s)或中位数及四分位数间距(M,IQR)的形式表示,采用配对样本t检验、非参数检验进行结果比较,生存分析采用Kaplan-Merie生存曲线。P0.05为差异有统计学意义。结果:1.115例患者完成了随访,3例患者因门诊病历资料不全只进行了生存分析,对于其余的112例患者,平均年龄51.1±15.1岁,男性患者64.3%,心衰病因构成以心肌病为主(58.0%),中位随访时间21.4(11.7-40.8)个月。2.所有患者均使用了 β受体阻滞剂和RAAS抑制剂,二者的合用率为100%。β受体阻滞剂的使用剂量达指南推荐靶剂量的比率为80.4%,RASS抑制剂的使用剂量达指南推荐靶剂量的比率为80.4%。3.该研究总病死率3.5%(4/115),随访期间再住院率28.6%(32/112)。4.治疗后患者 LVEF 显著改善[(34.2 ± 7.2)%v(46.9±13.4)%,P0.01)],有 60 例患者(53.6%)的 LVEF 恢复了正常(LVEF≥50%)。5.治疗后患者 LVEDD 显著减小[(60.7±8.1)mmv(56.1±8.6)mm,P0.01]。在起始LVEDD增大的96例患者中(男55mm,女50mm),LVEDD恢复正常者(男≤55mm,女≤501mm)29例(30.2%)。6.治疗后患者NYHA分级较前显著降低,以Ⅰ-Ⅱ级为主,两者占104 例(92.9%)。7.随访期间,没有患者出现一过性症状性低血压,心动过缓、一过性高钾血症、一过性低钾血症、一过性低钠血症的发生率分别为6.3%、1.8%、2.7%和 2.7%。结论:在本研究中,经过规范化的药物治疗和门诊随访管理后:大部分患者神经内分泌拮抗药物的使用量能够达到指南推荐的靶剂量,药物具有较好的疗效性和安全性。
【学位授予单位】：山东大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R541.6

【参考文献】