锁骨下动脉和椎动脉狭窄系列临床研究

发布时间：2020-07-16 02:30

【摘要】：第一部分:锁骨下动脉狭窄的病因和解剖特征:国家心血管病中心18年1793例患者分析背景及目的:锁骨下动脉狭窄(Subclavian artery stenosis,SS)并不少见,其病因类型和解剖特征对于临床诊断和治疗策略的选择至关重要。然而,系统性文献检索发现:SS病因分布和解剖特征相关的大样本量临床研究在全世界都十分罕见。因此,我们回顾性分析国家心血管病中心连续18年间SS住院患者的临床资料,以期总结其病因分布和解剖特征,为国内外提供一定的参考。方法:连续入组1999年至2017年间阜外医院外周血管病房1793例诊断为SS的住院患者,收集其基线、临床和影像学资料,并进行统计分析。CT血管造影或经导管血管造影明确的病变处锁骨下动脉管腔面积较正常处下降≥50%则可诊断为SS。1793例SS患者中,共1625例(90.6%)患者由导管造影诊断,其它168例(9.4%)患者由CT血管造影诊断。SS的病因诊断主要基于患者的临床病史以及影像学特点进行的。结果:1793例诊断为SS的患者中,动脉粥样硬化(Atherosclerosis,AS)、多发性大动脉炎(Takayasu arteritis,TA)以及其它病因的人数分别为1543(86.1%)、232(12.9%)和18(1.0%)。年龄大于40岁的患者中(n=1594),最主要病因为AS(1528,95.9%);而在年龄小于40岁的患者中(n=199),最主要病因为TA(180,90.5%)。随着年龄的增长,AS所致的SS占比逐渐升高(P0.001)。女性患者中,各年龄段TA的比重比同层次男性更高。解剖特征方面,AS所致的SS一般位于锁骨下动脉的近段(97.4%,其中近段病变为77.1%,近中段病变20.2%,全程病变0.1%);而TA所致的SS最常位于锁骨下动脉的中段(88.5%,其中近中段病变29.5%,中远段病变31.4%,全程病变22.1%,单纯中段病变为5.4%)。AS患者中,单纯左侧、右侧及双侧同时受累的比例分别为65.4%、21.9%和12.7%;而在TA患者中,该比例分别为52.2%、13.4%和34.5%。两种疾病都更容易累及左侧锁骨下动脉(左侧/右侧:AS,2.3:1;TA,1.8:1;P=0.06)。TA患者SS闭塞病变的发生率(58.0%)显著高于AS患者(19.0%):无论是单纯左侧(33.2%vs.17.9%)、单纯右侧(15.5%vs.2.5%)还是双侧闭塞(14.7%vs.0.5%)(P 值均0.001)。结论:AS和TA是国家心血管病中心SS最主要的两种病因。年龄和性别对于SS的病因分布有很大影响。整体上AS-SS的比例随着年龄的增长逐渐升高。与AS患者相比,TA-SS患者中段病变,闭塞病变(包括左侧,右侧)以及双侧病变均更为常见。第二部分:经皮腔内锁骨下动脉支架置入术治疗左乳内动脉-冠状动脉旁路移植术前左锁骨下动脉近端狭窄的临床研究背景与目的:与静脉桥相比,乳内动脉搭桥的长期通畅率和生存率均更高。过去20年,国内外90%以上的冠状动脉旁路移植手术的桥血管都使用了左乳内动脉。然而,动脉粥样硬化是一种全身性疾病,严重的冠脉病变也意味着患者其它血管床发生动脉粥样硬化的可能。在左乳内动脉-冠状动脉旁路移植术(Left internal mammary artery-coronary artery bypass grafting,LIMA-CABG)前,左锁骨下动脉(Left subclavian artery stenosis,LSAS)近端严重狭窄如若不能及时发现并处理,术后患者可能会出现冠脉窃血综合征,甚至导致严重不良事件的发生。然而相关研究十分缺乏,亟待进一步探索和研究。本研究主要探索经皮腔内锁骨下动脉支架置入术治疗LIMA-CABG术前左锁骨下动脉近端狭窄的短期和长期临床结果。方法:回顾性收集并分析中国医学科学院阜外医院2000年2月至2014年4月期间连续167例(平均年龄64±9岁,141例男性)LIMA-CABG术前合并严重LSAS并行经皮锁骨下动脉支架置入治疗住院患者的临床资料,并进行门诊或电话随访。结果:介入手术的技术成功率为97.6%(163/167)。支架置入后,靶病变的狭窄率由86.5±9.9%下降至7.6±4.6%(P0.001)。支架术后30天内死亡、卒中、心肌梗塞以及三者的联合发生率分别为0.6%(n=1)、1.8%(n=3)、0%(n=0)和1.8%(n=3)。平均随访60.6±35.7月(中位随访时间54.8月),9例(5.4%)患者失访。1、2、5和10年患者的整体生存率分别为98.8%、97.5%、93.9%和86.2%。1、2、5和10年患者无事件生存率分别为97.0%、95.1%、88.2%和76.2%。共14.1%(23/163)的患者出现支架内再狭窄;其中支架内再狭窄相关的心绞痛13例,心肌梗塞3例。左锁骨下动脉支架1、2、5和10年的通畅率分别为95.7%、93.8%、86.5%和75.2%。靶血管再次血运重建的比例为8.0%(13/163)。结论:经皮腔内锁骨下动脉支架置入术治疗LIMA-CABG术前左锁骨下动脉近端狭窄安全、有效,且并发症和支架内再狭窄的发生率均较低。第三部分:经皮腔内锁骨下动脉支架置入术治疗冠状动脉-锁骨下动脉窃血综合征背景和目的:冠状动脉-锁骨下动脉窃血综合征(Coronary-subclavian steal syndrome,CSSS)是导致心肌缺血的一种罕见原因。因已行乳内动脉-冠状动脉旁路移植术(Internal mammary artery-coronary artery bypass grafting,IMA-CABG)的患者发生同侧锁骨下动脉近端严重狭窄,血流从冠状动脉经乳内动脉桥逆向灌注至同侧锁骨下动脉所致。CSSS可引起心绞痛、心肌梗塞甚至是死亡。然而,有关CSSS治疗相关的研究十分有限。本研究的主要目的是探索经皮腔内锁骨下动脉支架置入术治疗CSSS的安全性和有效性。方法:回顾性收集并分析中国医学科学院阜外医院2007年4月至2015年12月连续37例(平均年龄65±6岁,33例男性)IMA-CABG术后出现CSSS并行经皮锁骨下动脉支架置入术患者的临床资料,并进行门诊或电话随访。统计并分析手术的技术成功率、症状缓解情况、围术期及随访不良事件、支架内再狭窄等临床指标。结果:患者从冠脉搭桥至诊断为CSSS的平均时间间隔为6.3±4.3年(中位时间:5.2年,范围:1.3月至17.8年)。IMA-CABG术后1年内、1-5年、5-10年和10年之后出现CSSS的患者数分别是4人(11%)、11人(30%)、14人(38%)和8人(22%)。19例(51%)患者表现为稳定型心绞痛,14例(38%)为不稳定心绞痛,另外4例(11%)为心肌梗塞。手术的技术成功率为97.3%(其中狭窄病变100%,闭塞病变85.7%)。1例患者术中出现短暂脑缺血发作;另1例患者锁骨下动脉支架以远出现限制血流的夹层,并累及左乳内动脉开口,经保守治疗后改善;1例患者出现穿刺点血肿。支架置入术后靶病变的狭窄率立刻由87.6±10.6%下降至5.9±5.0%(P0.001)。35例(94.6%)患者出院时心绞痛症状完全缓解。平均随访44±32月(范围:6-112月),所有患者均未出现卒中或心肌梗塞。2例患者分别于支架术后36月和11月出现支架内再狭窄,并导致不稳定心绞痛发作,两人均接受单纯球囊扩张术,至末次随访时症状未复发。结论:经皮腔内锁骨下动脉支架置入术治疗CSSS安全、有效,且并发症和支架内再狭窄的发生率均较低。第四部分:症状性椎动脉V1段狭窄腔内治疗的临床结果背景及目的:2017年发表的欧洲外周动脉疾病指南推荐,对于药物治疗后症状仍不能改善的颅外椎动脉狭窄患者,可考虑行介入治疗(Ⅱb),其推荐级别并不高。但既往大多数椎动脉相关的研究均纳入较多的颅内椎动脉病例;此外,虽然同属椎动脉颅外部分,椎动脉V2段和V3段对于介入治疗的反应与椎动脉V1段相比亦有较大差别。本研究的目的在于评价症状性椎动脉V1段狭窄腔内治疗的临床结果,主要包括治疗的有效性,安全性及支架内再狭窄(In-stent restenosis,ISR)的影响因素等。方法:收集阜外医院2010年1月至2016年6月连续301例(平均年龄64±8岁,252例男性)症状性V1段狭窄并行经皮支架置入治疗住院患者的临床资料,并进行门诊和电话随访。评估支架术后30天内以及长期随访卒中和死亡联合发生率,症状复发,ISR,以及靶血管重建等情况。结果:介入手术的技术成功率为100%。301例患者(312条椎动脉)共置入165个金属裸支架和147个药物涂层支架,312个支架置入后病变狭窄程度由82.8±7.6%下降至4.4±4.0%(P0.001)。支架术后30天内卒中和死亡联合发生率为1.0%(3/301)。术后1、3、5年免于任何卒中和死亡的生存率分别为98.2%、96.8%和91.4%。平均随访时间为2.9±1.5年,至末次随访时,共10例患者(12条椎动脉)失访。46例(15.8%)患者出现ISR,其中19例(6.5%)为症状性ISR。22例(7.6%)出现ISR的患者接受再次血运重建治疗。1、3、5年椎动脉支架原发性通畅率分别为90.0%、82.6%和80.3%;辅助通畅率分别为95.4%、90.3%和87.9%。裸支架(危险比:2.02,95%可信区间:1.01-4.06,P0.05)和糖尿病(危险比:1.87,95%可信区间:1.04-3.37,P=0.04)是ISR增加的独立危险因素。结论:经皮椎动脉支架置入术治疗症状性椎动脉V1段狭窄安全、有效,且支架长期通畅率较高。裸支架和糖尿病是ISR的独立预测因子。
【学位授予单位】：北京协和医学院
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R543.5
【图文】：

不同性别,病因,患者

ＴＡ的比例为７１．８％；但是在彡４０岁的女性患者（ｎ＝１６０）中，ＴＡ的比例高达９５．０％逡逑（Ｐ＜０．００１）。在彡４０岁的男性患者（ｎ＝４２）中，其它少见病因的发生率显著高于逡逑女性组（７．７％ｖｓ．邋１．３％，Ｐ＜０．００１）。不同性别的ＳＳ病因分布特点见下图（图３）。逡逑１ＱＱ＂Ｉ邋＿邋Ｍ邋Ｍ邋Ｍ逦＿邋哪听逡逑：－ｉｉＫ逦＾逡逑ｊ邋１１逡逑Ｍａｌｅ邋Ｍａｌｅ邋＜４０邋Ｆｅｍａｌｅ邋Ｆｅｍａｌｅ邋＜４０逡逑ｎ＝１１６６逦ｎ＝４２逦ｎ＝６２７逦ｎ＝１６０逡逑图３：不同性别锁骨下动脉狭窄的病因分布特点。多发性大动脉炎所致的锁骨下动逡逑脉狭窄在女性患者中的比例明显高于男性患者，尤其是在年龄＜４０岁的患者中。逡逑根据患者诊断ＳＳ的时间，我们进一步分析ＳＳ病因分布与时间的关系。由于早逡逑期部分年份病例样本量较小，我们将相邻的每３年作为一个时间节点。１９９９年至逡逑２０１７年之间，ＳＳ最主要的病因为ＡＳ邋（１５４３，邋８６．１％），随后为ＴＡ邋（２３２，邋１２．９％），少逡逑见病因占１．０％邋（１８／１７９３）。过去１８年间，随着时间的推移，ＡＳ所致的ＳＳ比例呈逡逑逐渐上升趋势（Ｚ＝－８．０，Ｐ＜０．００１）。不同诊断时间ＳＳ病因分布特点见下图（图４）。逡逑锁骨下动脉狭窄病变的位置特征逡逑ＳＳ的位置特征己列于表２中。１７９３例ＳＳ患者中，单纯累及左侧锁骨下动脉患逡逑者为１１４５例（６３．９％）

年份,患者,锁骨下动脉,病因

２０１７年之间，ＳＳ最主要的病因为ＡＳ邋（１５４３，邋８６．１％），随后为ＴＡ邋（２３２，邋１２．９％），少逡逑见病因占１．０％邋（１８／１７９３）。过去１８年间，随着时间的推移，ＡＳ所致的ＳＳ比例呈逡逑逐渐上升趋势（Ｚ＝－８．０，Ｐ＜０．００１）。不同诊断时间ＳＳ病因分布特点见下图（图４）。逡逑锁骨下动脉狭窄病变的位置特征逡逑ＳＳ的位置特征己列于表２中。１７９３例ＳＳ患者中，单纯累及左侧锁骨下动脉患逡逑者为１１４５例（６３．９％），单纯累及右侧锁骨下动脉患者为３７０例（２０．６％），累及双逡逑侧的患者为２７８例（１５．５％）。在ＡＳ－ＳＳ患者中，单纯左侧、单纯右侧和双侧病变的逡逑比例分别为６５．４％、２１．９％和１２．７％；而ＴＡ患者中，比例分别为５２．２％、１３．４％和逡逑２２逡逑

锁骨下动脉,患者,支架,选择性动脉造影

平均随访６０．６±３５．７月（中位随访时间５４．８月），共９例（５．４％）患者失访。随逡逑访期间，共１１例（６．６％）患者死亡，３例出现小卒中。３４例（２０．９％）术后双上肢逡逑血压差超过ｌＯｍｍＨｇ的患者均接受超声、ＣＴＡ或选择性动脉造影检查（图２）。２３逡逑例（１４．１％）患者出现ＩＳＲ，其中１６例ＩＳＲ患者出现ＬＩＭＡ－冠状动脉搭桥相关区域逡逑的心肌缺血（１３例心绞痛，３例心肌梗塞）。７例（７／１６，４３．８％）症状性ＩＳＲ患者接逡逑受单纯球囊扩张治疗（图３）；邋６例（６／１６，３７．５％）患者于ＩＳＲ处再次置入支架，这逡逑３５逡逑

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