非瓣膜性房颤患者栓塞和出血风险评估的系统评价和meta分析

发布时间：2020-08-13 07:37

【摘要】：研究背景:对于心房颤动(以下简称房颤)抗凝药物使用的有效性和安全性,目前已建立了几项栓塞和出血风险评分,包括CHADS_2、CHA_2DS_2-VASc、HAS-BLED、HEMORR_2HAGES、ATRIA和ORBIT。但相关评分对栓塞或大出血事件的预测价值和准确度存在争议。研究目的:我们通过三个系统评价和荟萃分析来分别对CHADS_2和CHA_2DS_2-VASc评分对非瓣膜性房颤(nonvalvular atrial fibrillation,NVAF)患者卒中和血栓栓塞(thromboembolism,TE)风险的预测价值,HAS-BLED评分与HEMORR_2HAGES、ATRIA、CHADS_2或CHA_2DS_2-VASc评分的大出血预测准确度,以及HAS-BLED和ORBIT评分对房颤抗凝大出血风险的预测能力进行了比较,为临床房颤抗凝患者栓塞和出血风险评分标准的选择提供临床应用依据。研究方法:系统地检索了Cochrane图书馆、Elsevier、PubMed、EMBASE和中国生物医学期刊引文数据库,并根据预先设定的终点事件提取和分析数据。用Review Manager软件进行统计分析。采用C-统计量来反映诊断价值,还有其它的统计量,如Z-统计量,NRI,IDI。研究结果:1.比较CHADS_2和CHA_2DS_2-VASc评分对NVAF患者卒中和TE风险的预测价值。一共纳入11项研究。结果表明,当作为连续型变量分析时,CHADS_2评分和CHA_2DS_2-VASc评分的C-统计量分布范围分别为0.660(0.650-0.717)和0.697(0.637-0.724)。CHADS_2评分和CHA_2DS_2-VASc评分合并后的C-统计量分别为0.66(0.66-0.67)和0.67(0.66-0.68)。当作为分类型变量分析时,CHADS_2评分和CHA_2DS_2-VASc评分的C-统计量分布范围分别为0.630(0.586-0.722)和0.606(0.521-0.850)。CHADS_2评分和CHA_2DS_2-VASc评分合并后的C-统计量分别为0.65(0.62-0.67)和0.63(0.59-0.68)。因为存在高度异质性(I~290%),需要慎重分析结果。CHA_2DS_2-VASc评分低危组的不良事件发生率明显比CHADS_2评分低(0.54%:1.40%,P0.05),且CHA_2DS_2-VASc评分将更多的患者划分到高危组(81.0%:46.0%,P0.05)。2.比较HAS-BLED评分与HEMORR_2HAGES、ATRIA、CHADS_2或CHA_2DS_2-VASc评分对NVAF患者抗凝大出血风险的预测准确度。一共纳入11项研究。结果表明,HAS-BLED评分、HEMORR_2HAGES评分ATRIA评分C-统计量分布范围分别为0.66(0.60-0.69),0.63(0.60-0.67)和0.61(0.59-0.69),CHADS_2评分和CHA_2DS_2-VASc评分C-统计量分布范围分别为0.53(0.51-0.59)和0.56(0.53-0.58)。合并后C-统计量分别为0.65(0.61-0.69),0.63(0.61-0.66),0.63(0.56-0.72),0.55(0.49-0.61)和0.56(0.53-0.59);其中,HAS-BLED vs HEMORR_2HAGES(Z=0.88,P0.05),HAS-BLED vs ATRIA(Z=0.49,P0.05),HAS-BLED vs CHADS_2(Z=2.72,P0.01),HAS-BLED vs CHA_2DS_2-VASc(Z=3.53,P0.01)。而净重新分类改善(net reclassification improvement,NRI)和整体鉴别改善(integrated discrimination improvement,IDI)分析提示HAS-BLED对于大出血风险的预测准确度优于HEMORR_2HAGES或ATRIA出血评分,及CHADS2或CHA2DS2-VASc栓塞评分。3.比较HAS-BLED与ORBIT评分对NVAF患者抗凝大出血风险的预测能力。一共纳入7项研究。结果表明,大出血的连续变量的C-统计量ORBIT评分为0.65(0.60-0.69),HAS-BLED评分为0.63(0.60-0.66)。与HAS-BLED相比,ORBIT评分中更多的房颤抗凝患者(88.45%对32.59%)和大出血事件(75.57%对25.57%)被归类为低风险。ORBIT评分在低危、中危和高危患者中分别有1.21、1.73和1.44倍大出血事件的风险。校正分析显示,ORBIT评分预测大出血风险,在低危、中危和高危分层的比值比(odds ratio,OR)分别为0.64(0.37 1.10),0.63(0.38 1.05)和0.64(0.38 1.06)。结论:1.CHADS_2和CHA_2DS_2-VASc评分对NVAF患者卒中和TE风险的预测价值相似。2.CHA_2DS_2-VASc评分可识别真正“低危”的NVAF患者,并将更多的患者纳入高危组,更准确指导抗凝治疗。3.HAS-BLED评分对NVAF抗凝大出血风险的预测准确度优于HEMORR_2HAGES、ATRIA出血评分,及CHADS_2、CHA_2DS_2-VASc栓塞评分。4.HAS-BLED是目前临床实践中评估抗凝的NVAF患者大出血风险的最佳选择。
【学位授予单位】：南昌大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R541.75
【图文】：

1纳入研究述（（纳入文章(n=11)

流程图,流程图,文献,库搜索

第 3 章研究结果3.2 比较 HAS-BLED 评分与 HEMORR2HAGES，ATRIA，CHADCHA2DS2-VASc 评分对 NVAF 患者抗凝大出血风险的预测准确度3.2.1 纳入的研究和病例特点文献检索和筛选过程的流程及结果如图 3.2.1 所示。我们最初通过电子数库搜索检索到了 485 个特定的文献，并在手动搜索中确定了 5 个额外的文献在我们阅读了标题和摘要之后，确定了 59 篇完整的文献。其中 11 项文献符合选标准(质量好)[ 57，63，84-92 ]。表 3.2.1 显示了 11 项纳入文献的基本特征。数据库检索获得文献( n＝490 )

森林图,出血病

27图 3.2.2 HAS-BLED 评分的校准分析森林图缩写：CI=confidence interval，可信区间；df＝degrees of freedom，自由度；M-H =Mantel-Haenszel；HAS-BLED＝hypertension, abnormal liver/renal function, stroke history,bleeding history or predisposition, labile INR, elderly, drugs/alcohol concomitantly，高血压、肝肾功能异常、中风、出血病史或易感性、不稳定 INR、老年、药物/酒精等。

【参考文献】