以血栓性血小板减少性紫癜为首发症状的淋巴瘤二例报道并文献复习
发布时间：2021-01-29 03:50
弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是淋巴瘤中最常见的类型,起病形式多样。血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种少见的、严重危及生命的血栓性微血管病,以TTP为首发症状就诊的DLBCL患者罕见。本文介绍了2例以TTP为首发症状就诊的DLBCL患者,总结了容易漏诊误诊的临床特点、某些异质性较大的临床表现以及治疗、转归,并结合相关文献探讨了TTP的流行病学特点及诊断、治疗思路,指出对于此类患者尽早识别TTP并及时控制原发病是病情缓解的关键。
【文章来源】：中国全科医学. 2020,23(21)北大核心
【文章页数】：4 页
【部分图文】：
患者1骨髓涂片可见淋巴瘤细胞（瑞氏吉姆萨染色，×1 000)
图1 患者1骨髓涂片可见淋巴瘤细胞（瑞氏吉姆萨染色，×1 000)患者2，男，68岁，以“发热2周，黄疸1周”于2015-07-23入住北京中医药大学附属东直门医院，患者入院前2周开始发热，体温38.0～39.0℃，抗感染治疗无效，1周前出现黄疸。入院时平车推入病房，昏睡，时有谵妄，高热、汗出热不退，尿黄。查体：体温38.8℃，脉搏113次/min，呼吸34次/min，血压110/70 mm Hg，昏睡，时有躁动，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈部无抵抗，脾脏肋下4 cm,Murphy征阴性，生理反射存在，病理反射未引出。血常规：白细胞计数12.6×109/L，中性粒细胞计数69.4%，淋巴细胞计数19.6%，血红蛋白85 g/L，血小板计数36×109/L，网织红细胞计数7.2%；生化检查：天冬氨酸氨基转移酶266 U/L，谷氨酰转肽酶92.6 U/L，总胆红素171.7μmol/L，肌酐235.4μmol/L，乳酸脱氢酶5 109 U/L，三酰甘油3.9 mmol/L；铁蛋白未见异常；尿常规：隐血2+，蛋白1+，尿胆原1+，胆红素2+；凝血功能未见明显异常；酸溶血试验、蔗糖水试验、Coombs试验均（-）；腹部B超示肝脾大、肝门区低回声物、胆囊壁增厚、胆囊内沉积物；腹部增强CT示腹膜后淋巴结肿大、脾大，脾梗死；颅脑CT示双侧基底核多发腔隙性脑梗死。外周血涂片见红细胞碎片；骨髓涂片：增生活跃，可见54%淋巴瘤细胞（见图3）。初步诊断为淋巴瘤白血病，继发性TTP，予VP（长春新碱+泼尼松）方案预处理、静脉注射丙种球蛋白、抗感染、醒脑静注射液治疗后，意识无明显好转、血常规持续恶化，嗜睡，血红蛋白降至55 g/L，血小板计数降至13×109/L，黄疸减轻，间接胆红素48.8μmol/L，体温高峰下降。骨髓流式回报：CD+20细胞占12.9%，表达HLA-DR、CD5、CD19、CD20、CD22、Lambda、B淋巴细胞瘤-2(Bcl-2）基因，部分细胞表达FMC-7；骨髓活检：符合DLBCL。该患者确诊为DLBCL白血病，继发性TTP。2015-07-30予R-CHOP方案化疗，化疗第2天意识转清晰，能坐起饮食，体温正常，黄疸消退，水肿减轻，化疗第3天血红蛋白73 g/L，血小板计数97×109/L，间接胆红素19.3μmol/L，肌酐42.2μmol/L，乳酸脱氢酶361 U/L。化疗后出现Ⅲ度骨髓抑制，白细胞计数最低2.5×109/L，血红蛋白最低72 g/L，而血小板计数持续升高至198×109/L。化疗第1个周期后完全缓解，共化疗6个周期，随访至今4年余未复发。
例患者均出现了TTP五联征，但有些表现异质性较大、易混淆、易漏诊。TTP中的神经症状可以以多种形式出现，如患者1出现下肢肌力对称性减弱，且出现吞咽、排尿功能障碍，考虑为TTP导致的运动感觉神经损害。有研究报道1例14岁男性患者因左侧肢体间断麻木、刺痛、瘀斑就诊[4];1例38岁女性患者肢体麻木、刺痛在数日之内反复出现，瘀斑逐渐增多，在就医前1 d出现吞咽口水以及语言障碍[5]，均诊断为TTP，其神经功能损害可表现为肢体麻木、刺痛、吞咽不利等。噬血细胞综合征与TTP二者有相似之处，容易混淆[6]，患者2以发热及黄疸起病，血小板计数减少、溶血性贫血、脾大，该患者伴有意识障碍、急性肾功能损害，外周血可见红细胞碎片，无法用淋巴瘤白血病及噬血细胞综合征解释疾病全貌；溶血尿毒综合征较TTP肾功能损害更为严重、外周血不易见到红细胞碎片，Evans综合征可表现为溶血、血小板减少，但该患者有神经精神症状，Coombs试验阴性，故不考虑溶血尿毒综合征及Evans综合征。但因未检测ADAMTS13及自然杀伤细胞活性等，不能排除血液恶性肿瘤继发TTP与噬血细胞综合征重叠出现[7]。本研究患者的临床表现同既往文献所报道的类似[8-14]，值得注意的是TTP五联征极少同时出现，患者多以一部分表现就诊，而其他表现随着疾病的进展才逐渐显露[15]，且个别表现异质性大，应在临床中加以重视。约2/3的成年人TTP为继发性，可以找到明确原因，多继发于感染（23%）、自身免疫性疾病（22%），继发于肿瘤的TTP约占18%[16]，但继发于淋巴瘤的TTP十分罕见，目前尚无大样本报道。包括淋巴瘤在内的多种恶性肿瘤在病程中可以出现血栓性微血管病，以TTP为首发表现者病情更为凶险[8-10]。1995年SILL等[11]报道了1例患者以发热、神经精神症状、血小板计数减少、溶血性贫血、肌酐升高急诊入院，予血浆置换及激素治疗无效，诊断TTP后3 d死亡，尸检诊断为血管内大B细胞淋巴瘤。另1例40岁女性患者，以嗜睡及精神状态改变、贫血、血小板计数减少急诊入院，外周血中可见破碎红细胞，考虑为TTP，经ADAMTS13检测证实诊断，但在血浆置换前死亡，尸检诊断为MALT淋巴瘤[12]。文献报道1例34岁男性，因嗜睡、呼吸衰竭急诊入院，发热38.5℃，查体锁骨上淋巴结肿大，溶血性贫血，血小板计数严重下降，肾功能损害，尸检诊断为腺癌淋巴结转移[9]。
本文编号：3006220
【文章来源】：中国全科医学. 2020,23(21)北大核心
【文章页数】：4 页
【部分图文】：
患者1骨髓涂片可见淋巴瘤细胞（瑞氏吉姆萨染色，×1 000)
图1 患者1骨髓涂片可见淋巴瘤细胞（瑞氏吉姆萨染色，×1 000)患者2，男，68岁，以“发热2周，黄疸1周”于2015-07-23入住北京中医药大学附属东直门医院，患者入院前2周开始发热，体温38.0～39.0℃，抗感染治疗无效，1周前出现黄疸。入院时平车推入病房，昏睡，时有谵妄，高热、汗出热不退，尿黄。查体：体温38.8℃，脉搏113次/min，呼吸34次/min，血压110/70 mm Hg，昏睡，时有躁动，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈部无抵抗，脾脏肋下4 cm,Murphy征阴性，生理反射存在，病理反射未引出。血常规：白细胞计数12.6×109/L，中性粒细胞计数69.4%，淋巴细胞计数19.6%，血红蛋白85 g/L，血小板计数36×109/L，网织红细胞计数7.2%；生化检查：天冬氨酸氨基转移酶266 U/L，谷氨酰转肽酶92.6 U/L，总胆红素171.7μmol/L，肌酐235.4μmol/L，乳酸脱氢酶5 109 U/L，三酰甘油3.9 mmol/L；铁蛋白未见异常；尿常规：隐血2+，蛋白1+，尿胆原1+，胆红素2+；凝血功能未见明显异常；酸溶血试验、蔗糖水试验、Coombs试验均（-）；腹部B超示肝脾大、肝门区低回声物、胆囊壁增厚、胆囊内沉积物；腹部增强CT示腹膜后淋巴结肿大、脾大，脾梗死；颅脑CT示双侧基底核多发腔隙性脑梗死。外周血涂片见红细胞碎片；骨髓涂片：增生活跃，可见54%淋巴瘤细胞（见图3）。初步诊断为淋巴瘤白血病，继发性TTP，予VP（长春新碱+泼尼松）方案预处理、静脉注射丙种球蛋白、抗感染、醒脑静注射液治疗后，意识无明显好转、血常规持续恶化，嗜睡，血红蛋白降至55 g/L，血小板计数降至13×109/L，黄疸减轻，间接胆红素48.8μmol/L，体温高峰下降。骨髓流式回报：CD+20细胞占12.9%，表达HLA-DR、CD5、CD19、CD20、CD22、Lambda、B淋巴细胞瘤-2(Bcl-2）基因，部分细胞表达FMC-7；骨髓活检：符合DLBCL。该患者确诊为DLBCL白血病，继发性TTP。2015-07-30予R-CHOP方案化疗，化疗第2天意识转清晰，能坐起饮食，体温正常，黄疸消退，水肿减轻，化疗第3天血红蛋白73 g/L，血小板计数97×109/L，间接胆红素19.3μmol/L，肌酐42.2μmol/L，乳酸脱氢酶361 U/L。化疗后出现Ⅲ度骨髓抑制，白细胞计数最低2.5×109/L，血红蛋白最低72 g/L，而血小板计数持续升高至198×109/L。化疗第1个周期后完全缓解，共化疗6个周期，随访至今4年余未复发。
例患者均出现了TTP五联征，但有些表现异质性较大、易混淆、易漏诊。TTP中的神经症状可以以多种形式出现，如患者1出现下肢肌力对称性减弱，且出现吞咽、排尿功能障碍，考虑为TTP导致的运动感觉神经损害。有研究报道1例14岁男性患者因左侧肢体间断麻木、刺痛、瘀斑就诊[4];1例38岁女性患者肢体麻木、刺痛在数日之内反复出现，瘀斑逐渐增多，在就医前1 d出现吞咽口水以及语言障碍[5]，均诊断为TTP，其神经功能损害可表现为肢体麻木、刺痛、吞咽不利等。噬血细胞综合征与TTP二者有相似之处，容易混淆[6]，患者2以发热及黄疸起病，血小板计数减少、溶血性贫血、脾大，该患者伴有意识障碍、急性肾功能损害，外周血可见红细胞碎片，无法用淋巴瘤白血病及噬血细胞综合征解释疾病全貌；溶血尿毒综合征较TTP肾功能损害更为严重、外周血不易见到红细胞碎片，Evans综合征可表现为溶血、血小板减少，但该患者有神经精神症状，Coombs试验阴性，故不考虑溶血尿毒综合征及Evans综合征。但因未检测ADAMTS13及自然杀伤细胞活性等，不能排除血液恶性肿瘤继发TTP与噬血细胞综合征重叠出现[7]。本研究患者的临床表现同既往文献所报道的类似[8-14]，值得注意的是TTP五联征极少同时出现，患者多以一部分表现就诊，而其他表现随着疾病的进展才逐渐显露[15]，且个别表现异质性大，应在临床中加以重视。约2/3的成年人TTP为继发性，可以找到明确原因，多继发于感染（23%）、自身免疫性疾病（22%），继发于肿瘤的TTP约占18%[16]，但继发于淋巴瘤的TTP十分罕见，目前尚无大样本报道。包括淋巴瘤在内的多种恶性肿瘤在病程中可以出现血栓性微血管病，以TTP为首发表现者病情更为凶险[8-10]。1995年SILL等[11]报道了1例患者以发热、神经精神症状、血小板计数减少、溶血性贫血、肌酐升高急诊入院，予血浆置换及激素治疗无效，诊断TTP后3 d死亡，尸检诊断为血管内大B细胞淋巴瘤。另1例40岁女性患者，以嗜睡及精神状态改变、贫血、血小板计数减少急诊入院，外周血中可见破碎红细胞，考虑为TTP，经ADAMTS13检测证实诊断，但在血浆置换前死亡，尸检诊断为MALT淋巴瘤[12]。文献报道1例34岁男性，因嗜睡、呼吸衰竭急诊入院，发热38.5℃，查体锁骨上淋巴结肿大，溶血性贫血，血小板计数严重下降，肾功能损害，尸检诊断为腺癌淋巴结转移[9]。
本文编号：3006220
本文链接：https://www.wllwen.com/yixuelunwen/xxg/3006220.html
最近更新
教材专著
