复合因素导致的获得性易栓症肝素1例

发布时间：2022-01-08 16:16

　　<正>易栓症（thrombophilia）最早在1965年由Egeberg在报道一个家族性抗凝血酶缺陷时首次提出^[1]。目前易栓症分为遗传性与获得性两类,是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷,或者存在获得性危险因素而具有高血栓栓塞倾向^[2]。获得性易栓症最常见的原因为抗磷脂抗体综合征（antiphospholipid antibody syndrome,APS）,其治疗主要为抗凝治疗。直接口服抗凝剂（direct oral anticoagulants,DOACs）如达比加群酯、利伐沙班等已广泛用于下肢深静脉血栓及心房颤动患者的脑栓塞防治中,但对于 

【文章来源】：心肺血管病杂志. 2020,39(04)

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患者入院前头部MRI图像左侧额颞叶新发脑梗，脑内多发陈旧腔隙性脑梗死;

图1 患者入院前头部MRI图像左侧额颞叶新发脑梗，脑内多发陈旧腔隙性脑梗死;讨论 患者具有系统性红斑狼疮,反复下肢静脉血栓及2次LA的检出,符合APS诊断标准,即2次抗磷脂抗体(anti-phospholipid antibody,APL)阳性反应,且两次时间间隔不少于12周[4],故APS诊断明确。此外,患者存在甲状腺乳头状癌、肺部转移瘤、长期口服激素等多种获得性易栓因素,故应考虑为多种因素叠加导致的易栓状态。对于多种叠加因素导致的易栓症罕见报道,该患者最初使用达比加群酯150 mg 2次/d控制欠佳,改为低分子肝素60 mg Q12 h抗凝效果较好,查阅文献及相关指南,分析如下:APS常用抗凝药为肝素、低分子量肝素、口服维生素K拮抗剂(vitamin K antagonists,VKA)如华法林等,部分华法林控制效果不佳的患者可考虑加用抗血小板治疗如低剂量阿司匹林[5]。根据2019年5月欧洲抗风湿病联盟,发布的成人抗磷脂综合征的管理建议,VKA为初次动、静脉血栓形成的APS患者治疗首选用药,如果已经达到2～3的INR目标,仍出现复发性静脉血栓,或可考虑将INR目标值提高至3～4或改为长期使用低分子肝素,若为复发性动脉血栓除上述方案也可考虑添加低剂量阿司匹林。DOACs因其血栓复发事件的概率高,且个别 APS患者在华法林治疗稳定后改用利伐沙班诱发了灾难性APS,故仅被推荐用于对VKA不耐受及过敏的患者[6]。根据此指南推荐,该患者此次为复发性动脉血栓,可考虑使用华法林治疗,调整INR目标值为3-4及低分子肝素治疗,亦可考虑添加阿司匹林。另外患者有甲状腺癌及肺转移瘤病史,亦需考虑到肿瘤所致高凝状态可能。肿瘤患者出现自发性反复发作性或游走性静脉血栓和动脉血栓即Trousseau综合征时,低分子肝素仍是其预防和治疗的长期首选药物,因其在预防血栓复发方面优于华法林,疗程至少为6个月,当低分子肝素不可用时,可考虑维生素K拮抗剂。DOACs具有同其他药物相互作用少,不需监测INR等独特优势,但其相对于低分子肝素的疗效仍需进一步研究[7-8]。综合以上因素,该患者应首选长期采用低分子肝素抗凝治疗,但由于低分子肝素长期使用带来不便,6个月后若病情稳定后或可考虑改为华法林维持治疗,

【参考文献】：
期刊论文
[1]抗磷脂综合征诊治及发病机制[J]. 李洁琼,张文.  中华临床免疫和变态反应杂志. 2018(04)
[2]易栓症的筛查及研究进展[J]. 宋文桃,刘凤华.  疾病监测与控制. 2018(03)
[3]2012版易栓症诊断中国专家共识解读[J]. 朱铁楠,赵永强.  临床血液学杂志. 2013(02)



本文编号：3576876