急性病毒性心肌炎患者跨壁复极离散度与NT-pro-BNP的相关性研究

发布时间：2017-07-08 07:01

  本文关键词：急性病毒性心肌炎患者跨壁复极离散度与NT-pro-BNP的相关性研究

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【摘要】：一、研究背景1.1概念及历史病毒性心肌炎是由病毒感染引起的局灶性或弥漫性心肌损害的一种心血管内科常见疾病。自1970s年中国首次发生病毒性心肌炎以来,日本和其它国家也随之发生,并且从此之后,大部分关注病毒性心肌炎的报道也相继见报。虽然病毒性心肌炎的首次发生到目前过去了几十年的时间,然而,这种疾病的发生机制到目前却不完全清楚。因此,欧洲及美国对此种疾病也投入更多的关注。随着分子生物学的巨大进步,近年来,虽说没有突破性的进展,人们对病毒性心肌炎的了解却有了很大的提高。因为疾病谱的改变以及病毒的进化,病毒性疾病也越来越多。病毒性心肌炎也成为更常见的疾病。预计到21世纪,病毒性心肌炎的发病率会发展为继冠状动脉性心脏病后位居第二的常见疾病。因此,掌握病毒性心肌炎的流行病学及诊断具有非常重要的作用。1.2流行病学病毒性心肌炎可发生在从婴儿到老年人等各种年龄段的人。但主要发生于儿童及小于40岁的成年人,35%患者在10至30岁之间。因为引起病毒性心肌炎感染病毒的变异,不同地区和同一地区不同年份之间所感染的病毒种类是有差异的。1.3病因很多病毒都可能引起病毒性心肌炎,据报道称已至少发现30种病毒可感染导致心肌炎。其中以肠道病毒柯萨奇(Coxsackie)A.B组病毒最常见,型号多见于柯萨奇B-2～6,9以及A-9病毒。其次是孤儿病毒(ECHO)病毒,以6型多见。再次是腺病毒3型各型。尤其是柯萨厅B组病毒(CVB)约占病毒性心肌炎患者人数的30-50%。此外,脊髓灰质炎病毒、流感病毒、、风疹病毒、单纯疱诊病毒、脑炎病毒、肝炎病毒(A、B、C型)病毒及HIV等都能引起心肌炎。1.4临床表现病毒性心肌炎患者临床表现常取决于病变的广泛程度,轻重变异很大,可完全没有症状,也可以猝死。约半数于发病前1-3周有病毒感染前驱症状,如发热,全身倦怠感,即所谓“感冒”样症状或恶心、呕吐等消化道症状。然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、水肿,甚至Adams-Stokes综合征。体检可见与发热程度不平行的心动过速,各种心律失常,可听到第三心音或杂音。或有颈静脉怒张、肺部罗音、肝大等心力衰竭体征。重症可出现心源性休克。1.5辅助检查胸部X线：检查可见心影扩大或正常。心电图：ST-T段改变,低电压,QRS电轴异常,QT延长,异常Q波,分支/房室传导阻滞和额外收缩。一般来说,心肌炎的过程中可观察到异常心电图变化。心电图表现多种多样,包括房室传导阻滞(Ⅰ-Ⅲ度),室内传导延迟(宽大QRS波群),R波振幅减低,异常Q波,ST-T段变化,低电压,频繁期前收缩,室上性心动过速,房颤,窦性停搏、室性心动过速、心室颤动,心搏静止。超声心动图：心脏功能减退、心包积液。没有特异性的心肌炎超声心动图特征。然而,超声心动图可以评价心肌炎患者心脏房室腔大小和壁厚以及收缩期和舒张功能。超声心动图不同参数的评估与预后有一定的相关性。暴发性心肌炎患者通常心脏室大小正常,继发于急性心肌水肿可现室间隔增厚,而急性心肌炎患者有明显的左心室扩张和局部或弥漫性室壁变薄,室壁运动减弱,超声心动图可发现心包积液。生化指标：AST、肌酸磷酸激酶、LDH等指标可早期升高。心肌炎时,患者血清中检测到心肌结构蛋白(心肌肌钙蛋白T和肌酸激酶CK-MB)。C反应蛋白、白细胞计数升高。早期检测肌钙蛋白T可以提示心肌炎的诊断。但是正常值也不排除急性心肌炎。病毒抗体：发病后3周内,相隔两周的两次血清CVB中和抗体滴度呈四倍或以上增高,或一次高达1：640,特异型CVB IgM 1:320以上(按不同实验室标准),外周血白细胞肠道病毒核酸阳性等,均是一些可能但不是肯定的病因诊断指标。在喉部拭子,尿液、粪便、血液,尤其是心包积液或心肌炎心肌组织提取到病毒或识别病毒的抗体效价为心肌炎诊断提供了直接证据。1.6诊断由于临床症状的多样性,症状及辅助检查的非特异性,急性心肌炎的诊断目前缺少国际上统一的标准。心内膜活组织检查(EMB)是诊断病毒性心肌炎的金标准。但因为其是侵入性检查,并且具有很大的风险,这在临床实践中限制了其运用。并且自从1970s中国首次提出心肌炎的临床诊断指标以来,心肌炎的诊断历经多次修改。目前,在临床工作中,心肌炎的诊断多是在结合病史、临床表现、心电图、超声心动图、生化检查(血常规、CK-MB、心肌肌钙蛋白I或T、C反应蛋白、病毒抗体)等综合判断作出的诊断。在本研究中,在排除其它心肌病的前提下,心肌炎的诊断参考第七版内科学标准：(1)发病前1-3周具有明确的前驱病毒感染病史；(2)心电图具有心肌损伤的特点,或者至少有一种以上的心律失常；(3)具有胸痛、胸闷或者心排血量降低或者心力衰竭的表现；(4)病程中出现心肌损伤标志物增高或者超声心动图提示心脏扩大或证实左室收缩或舒张功能减退。具备上述四项至少两项以上者。在本研究纳入的研究对象中,占32.5%患者通过行冠状动脉造影术己排除急性心肌梗死。1.7治疗和预后病毒性心肌炎患者就卧床休息,进富含维生素及蛋白质的食物,心力衰竭时使用利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素原受体阻断(ARB)等。期前收缩频发或有快速性心律失常者,采用抗心律失常药物。高度房室传导阻滞、快速室性心律失常或窦房功能损害面出现晕厥或明显低血压时可考虑使用临时心脏起搏器。干扰素也具有抗病毒、调节免疫等作用。近年来中医中药对治疗病毒性心肌炎也有一定疗效。大部分患者经过治疗后可痊愈,但常有心律失常发生,尤其是各型期前收缩,也可发展成房室传导阻滞,在较严重情况下,少数患者在急性期期可因严重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡。部分患者经一段时间后可能出现心脏扩大、心功能减退、伴或不伴有心律失常或心电图异常等,难以与扩张型心肌病鉴别。众所周知,引起的局灶性或弥漫性心肌损害的原因很多,比如心肌缺血缺氧、心肌的炎症。心肌损害可引起一系列的生化标志物的变化。例如,如前面介绍急性病毒性心肌炎所述,病毒性心肌炎时心肌肌钙蛋白(T和I)、心肌肌酸肌酶(CK-MB)、血沉及急性时相反应蛋白或超敏急性时相反应蛋白(C反应蛋白或超敏C反应蛋白)等的变化。心脏的心电学包括心脏的除极和复极。近年来研究发现,反应心室复极跨壁离散度的一些指标,比如QT间期、T波峰末间期,在急性心肌梗死、肥厚梗阻型心肌病、扩张型心肌病、心力衰竭、早期复极综合征等多种疾病上可以预测患者室性恶性心律失常的发生。急性病毒性心肌炎在疾病发生发展过程中容易出现心动过速、房室传导阻滞、期前收缩等各种心律失常,尤以室性心动过速、心室颤动因其凶险性,极易容易导致血流动力学不稳定。因此,心肌炎具有较高死亡率,是心血管系统的危重症。而由前面所述,心室复极跨壁离散度可以预测很多疾病患者心律失常的发生,并且能反应患者的预后。评估病毒性心肌炎患者心肌损害严重程度的生物学指标很多,血清肌钙蛋白(T或I)、心肌肌酸酶(CK-MB)增高,血沉加快,高敏C反应蛋白增加等有助于诊断。可对心脏心肌细胞造成损伤的生物生化学因素众多,自身代谢物肌苷对肾脏和心脏的损害；冠状动脉狭窄急性闭塞对心肌造成的缺血缺氧；一氧化碳对心肌细胞的损伤。心肌细胞的损伤可影响心肌心电学指标。病毒性心肌炎是由病毒感染引起的心内膜炎症。感染可造成心肌的损伤。QT间期可以反应尿毒症心肌炎患者的电生理稳定性,而且心电图是临床上一个极为简单普遍的检查,由此我们做了一个大胆的假设,心电图指标能否反应病毒性心肌炎患者的电生理稳定性呢?但目前关于病毒性心肌炎预测发生心律失常的心电学指标尚缺失。二、目的本课题以南方医院心血管内科重症监护室(CCU)收住院的急性病毒性心肌炎患者为研究对象,并把纳入的研究对象分为心律失常组与未发生心律失常组。入选接近同等年龄及性别在南方医院心内科住院的室上性心动过速患者(但当时或入院片刻后心动过速己终止)作为正常对照组。测量两组患者的QT间期、T波峰末间期,收集两组患者住院时的生化标志物指标。通过分析比较两组患者的心电图指标及生第标志物指标,以阐明急性病毒性心肌炎患者的跨壁复极离散度特点,并说明急性病毒性心肌炎患者心脏跨壁复极离散度与某些生化标志物之间的相关性。三.资料与方法3.1研究对象回顾性收集2012年9月至2014年9月期间于南方医院心血管内科重症监护室(CCU)住院的急性心肌炎患者共80例做为实验组,其中男性52例,女性28例,年龄从8-63岁(30.850±13.122)。另外收集78例(其中男性38例,女性40例,年龄从11-63岁(35.350±13.322))纳入临床路径,但当时无室上性心动过速发作且性别和年龄近量匹配的患者作为对照组(注：纳入临床路径的病例都常规测心肌损伤标志物、前脑钠肽等指标)。在排除其它心肌病的前提下,心肌炎的诊断参考第七版内科学标准：(1)发病前1-3周具有明确的前驱病毒感染病史；(2)心电图具有心肌损伤的特点,或者至少有一种以上的心律失常：(3)具有胸痛、胸闷或者心排血量降低或者心力衰竭的表现；(4)病程中出现心肌损伤标志物增高或者超声心动图提示心脏扩大或证实左室收缩或舒张功能减退。具备上述四项至少两项以上者。在本研究纳入的研究对象中,占32.5%患者通过行冠状动脉造影术已排除急性心肌梗死。排除标准：(1)患者处于恢复期或者后遗症期；(2)处于急性期,但在外院已住院治疗一天以上者；(3)怀疑心肌炎但冠状动脉造影血管具有不同程度狭窄者。所有研究对象均通过病史询问和体格检查,并行心电图、心脏超声多普勒、动态心电图、电解质、肝功能、胸部透视、肾功能检查、平板运动试验或者冠状动脉造影检查均无异常,未发现心血管相关疾病或可能造成心电图异常者,排除各种结构性心脏病、缺血性心肌病、遗传性离子通道病(包括Brugada综合征,长QT综合征,短QT综合征,儿茶酚胺敏感性多形性室速等)、心肌病(其中包括致心律失常性右室心肌病)。3.2资料在南方医院心血管内科电子病例系统和南方医院病案室分别收集两组患者的性别、年龄等基本信息,收集所有符合纳入研究标准的病毒性心肌炎患者的心肌损伤标志物(肌钙蛋白、CK-MB)、前脑钠肽(BNP)等生物学指标,至南方医院病案室借阅病例,测量各病毒性心肌炎患者心率、QT间期、T波峰末间期(Tp-Te)等心电图上各项信息。3.3方法心电图指标的测量心电图记录：我们采用标准的12导联心电图(走纸速度为25mmm/s,振幅为10mm/mv)对每例观察对象进行静息状态下的心电记录,建立所有观察对象的心电图数据库。记录仪为美国GE公司生产的MAC5500的心电工作站台。分别采取心电图标准肢体Ⅱ导联和胸前V5导联,各份心电图均由两名工作多年的资深心电图医师分别测量,统计时取两名医师测得平均值。3.3.1心率的测量：取心电图上两相邻QRS波之间的小格子数目,采用1500/小格子的计算方法；如遇到房颤、期前收缩两种心律失常,则采取数心电图上10秒内QRS波的个数,而后乘以6的方法。3.3.2QT间期的测量：测QRS波群的起点,T波终点界定为T波下降支与基线的交点。遇到室性期前收缩或者房性期前收缩,则测量期前收缩前或后一个QRS波群的QT间期。如果偶然遇到室性期前与窦性搏动的融合波,依然按期前收缩处理。3.3.3Tp-Te的测量：取T波的顶峰到T波终点的距离。遇到室性期前收缩或者房性期前收缩,则测量期前收缩前或后一个QRS波群的QT间期。如果偶然遇到室性期前与窦性搏动的融合波,依然按期前收缩处理。3.4统计运用SPSS13.0统计软件包,计数资料采用Means±SD,两组间比较采用两独立样本t检验。双变量间相关性采用Pearson相关性检验。P值小于0.05为差异有统计学意义。4.结果实验组与对照组两组人群年龄、前脑钠肽、心电图指标等各项信息的统计结果如下(表3-1)。4.1基本信息的比较实验组为急性病毒性心肌炎患者,共80例,其中男性52例,女性28例,年龄最小者8岁,年纪最大者63岁,；对照组为室上速未发作的“正常”人群,共78例,其中男性38例,女性40例,年龄最小者11岁,年纪最大者63岁,；实验组与对照组相比,两组患者在基本信息方面具有可比性,两组间患者在年龄方面上无明显差异(p=0.154)；实验组与对照组在心率上差异无统计学意义(p=0.296)。4.2实验组与对照组比较实验组肌钙蛋白比对照组肌钙蛋白明显升高,两组间差异有统计学意义(p=0.000)(20.423±18.857VS0.422±0.780)；且实验组NT-pro-BNP水平明显比对照高,差异有统计学意义(p=0.003)(6800.179±10066.241VS510.845±974.718)。实验组Tp-Te间期范围从84-138ms,对照组Tp-Te从54-140ms.实验组Tp-Te间期与对照组Tp-Te间期相比,实验组Tp-Te间期延长,差异具有统计学意义(p=0.004)(109.525±15.458VS98.179±18.307)(表4.2.1)。QT间期的比较两组间稍有差异,但尚未达统计学意义(p=0.171)(364.925±53.732VS380.359±45.100)。4.3心律失常亚组分析对实验组急性病毒性心肌炎患者进行心律失常亚组与无心律失常组亚组分析,两亚组间Tp-Te间期差异无统计学意义(p=0.942)；心律失常亚组与无心律失常组亚组在肌钙蛋白和QT间期两方面差异均无统计学意义,p值分别为0.262和0.078。但两亚组间BNP水平差异具有统计学意义(p=0.046),心律失常组BNP较未发生心律失常组BNP水平明显升高(12641.080±3544.709VS3614.230±5745.034)(表3-2)。4.4相关性分析 对实验组急性病毒性心肌炎患者Tp-Te间期和BNP进行Pearson相关性检验,发现两者无相关性(r=0.201,p=0.254)。5.结论1、急性病毒性心肌炎患者较健康人群T波峰末间期增加,心脏电稳定性差；2、急性病毒性心肌炎发生心律失常与未发生心律失常的患者之间心脏电生理稳定性无明显差异,但出现心律失常的患者BNP水平更高；3、病毒性心肌炎患者T波峰末间期与BNP水平两者间无明显的相关性。
【关键词】：病毒性心肌炎 QT间期 Tp-Te间期 前脑钠肽
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R542.41
【目录】：

• 摘要3-12
• ABSTRACT12-25
• 第一章 前言25-30
• 1.1 病毒性心肌炎的病因、流行病学、发病机制、临床表现及预后25-27
• 1.2 QT间期及T波峰末间期（Tp-Te)在临床上的运用及意义27-30
• 第二章 资料与方法30-34
• 2.1 研究对象30
• 2.2 资料30
• 2.3 方法30-33
• 2.4 统计33-34
• 第三章 结果34-37
• 3.1. 基本信息比较34
• 3.2. 实验组与对照组比较34
• 3.3. 心律失常亚组分析34
• 3.4. 相关性分析34-37
• 第四章 讨论37-53
• 4.1. Tp-Te期间的发生机制37-38
• 4.2 Tp-Te间期的形成学说38-39
• 4.3 Tp-Te间期测量导联的选择39-40
• 4.4 Tp-Te间期的临床运用与意义40-45
• 4.6 BNP及NT-pro-BNP的结构与生理功能45-46
• 4.7 BNP及NT-pro-BNP的临床运用与意义46-53
• 第五章 结论53
• 不足之处53
• 展望53-54
• 参考文献54-63
• 攻读硕士学位期间成果63-64
• 致谢64-65

【参考文献】

中国期刊全文数据库 前1条

1 周南南;朱兴雷;叶琳;王建春;;氮末端脑钠肽前体与急性心肌梗死近期预后的关系[J];山东大学学报(医学版);2006年09期

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本文编号：533417