胱抑素C和冠脉介入术后造影剂肾病的相关性研究

发布时间：2017-08-05 18:03

  本文关键词：胱抑素C和冠脉介入术后造影剂肾病的相关性研究

  更多相关文章： 胱抑素C 造影剂肾病 造影剂急性肾损伤 冠脉介入诊疗术 预测 预后

【摘要】：造影剂肾病(Contrast-Induced Nephropathy, CIN)或造影剂急性肾损伤(contrast-induced acute kidney injury, CI-AKI)是冠脉介入手术或增强CT的常见并发症,国内使用对比剂的人群每年达到2-3千万人,对比剂肾病发生率在1%-5%,每年发生CIN约20-100万例,而且使用对比剂正以20%-30%的速度增长,CIN显著增加病死率,高达9.7-14%,住院时间更长,医疗费用增加,为社会带来了巨大的经济与社会负担。随着冠脉介入技术的成熟和国家政策支持下的推广,我国冠脉介入诊疗术病例会继续增长,CIN风险仍在不断增加。但目前CIN发生的病理生理机制仍未完全清楚,而且尚无有效的治疗措施,目前仅对使用对比剂的冠脉介入诊疗术患者在CIN预防研究方面较为深入。尽早在术前评估CIN的风险和探索冠脉介入手术中个体化造影剂安全剂量成为预防CIN的关键。目前已有文献报道相关的CI-AKI风险评分系统,其中,Mehran评分系统是最经典最常用的评估CI-AKI风险的系统之一,包括了8个影响CI-AKI发生的主要因素,如：年龄、糖尿病、心力衰竭等。然而,既往的评估模型大多基于定性的危险因素,存在一定的主观性(如心功能的NYHA分级),同时,评分系统也较为复杂,不利于临床应用。为此,有必要去寻找客观、快速、更容易获得的评估工具去预测CI-AKI。基线肌酐清除率被认为是影响CI-AKI发生的最重要因素之一,但确切的数值难以快速方便获取。目前临床上主要是利用肌酐值,通过CrCl或MDRD等公式计算估测肾小球滤过率(estimating glomerular filtration rate, eGFR)。然而,这些公式往往需要体重、年龄、性别等数据,而且计算较为复杂,难以广泛应用于造影剂暴露前的筛查。胱抑素C是一种低分子量蛋白质,在几乎所有有核细胞以恒定速率产生,随后经肾小球滤过,最后由近曲小管重吸收并分解。既往研究表明,血清胱抑素C浓度和肌酐清除率有着良好的负相关关系,而且不受性别、年龄、炎症反应、肌肉活动、饮食摄入等因素影响,是一个准确可靠易得的反映肌酐清除率的定量指标。然而,择期冠脉介入诊疗术前胱抑素C对术后CI-AKI发生和预后的预测价值仍然未知。研究表明C1N和冠脉介入手术用对比剂剂量有关,对比剂剂量越大,CIN的风险越高。然而,冠脉造影术中过度限制造影剂剂量也可能影响对手术患者的影像学评价,甚至治疗效果。基于造影剂剂量和eGFR的比值(V/eGFR)在术前估算造影剂安全剂量是近年来CI-AKI的研究热点,但以往研究中eGFR的估测都是利用基于肌酐的公式,例如Cockcroft-Gault、MDRD等。最近,有研究认为基于胱抑素C计算的eGFR (eGFRcys)更可靠、精确,同时可以更好地预测死亡和终末期肾病。然而,V/eGFRcys对冠脉介入术后CI-AKI发生和预后是否具有更佳的预测效果仍然未知。目的和意义：1.评价术前胱抑素C对冠脉介入术后CIN发生和预后的预测价值,从而寻找一个客观、快速、易得的评估工具以预测CI-AKI;2.评价造影剂剂量与基于胱抑素C估测的eGFR的比值(V/eGFRcys)对冠脉介入术后CIN发生和预后的预测价值。基于这个比值,临床上可在术前根据eGFRcys计算出造影剂安全剂量。研究方法：1.研究方式：单中心前瞻性观察性临床研究2.病人选择入选标准：(1)年龄≥18岁；(2)拟行择期冠脉造影或冠脉介入治疗患者；(3)签署知情同意书。排除标准：(1)未行冠脉介入诊疗术或术中死亡；(2)严重心衰者(心源性休克或者NYHAIV级)；(3)终末期肾衰患者或肾移植术后；(4)介入术前1周内或术后72小时内有接触放射性对比剂史或急性感染性疾病史；(5)对放射性对比剂过敏；(6)怀孕,哺乳期妇女或恶性肿瘤或预期寿命小于1年；(7)接受心脏导管手术治疗前48小时内和整个研究过程有使用非甾体抗炎药,氨基糖苷类药物,环孢霉素,顺铂等药物。3.观察指标的收集及定义：在患者行冠脉介入术前24小时内抽取血标本检测胱抑素C,其他指标如高敏C反应蛋白,血清肌酐、电解质等按临床常规抽取。按术后1、2、3天监测血清肌酐等指标。对患者进行3、6、12、24个月的随访,随访内容包括死亡、需肾替代治疗、复合主要心脏不良事件等。基于肌酐的eGFR运用血清肌酐公式Cockcroft-Gault formula(CrCl)或MDRD公式计算；基于胱抑素C的eGFR运用2012CKD-EPI胱抑素C公式计算,具体如下：133×min(SCysC/0.8,1)-0.499×max(SCysC/0.8,1)-1328×0.996Age(×0.932女性)。术中记录冠脉病变及治疗情况、支架置入情况、造影剂使用类型及剂量、替罗非班使用、肾动脉造影情况、手术持续时间,术中心律失常发生及治疗、主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump, IABP)植入等。4.主要终点事件：对比剂肾病(CIN)：冠脉造影术后48-72小时内的血清肌酐值(SCr)较基线绝对值升高≥0.5mg/dL。对比剂急性肾损伤(CI-AKI):接触对比剂后48-72h内血清肌酐绝对值升高≥0.3mg/dL(26.4μmol/L)或相对升高≥50%5.次要终点事件：(1)需肾替代治疗和/或因急性肾衰死亡发生；(2)复合主要心脏不良事件：全因死亡、非致死性心肌梗塞、靶血管血运重建。结果：1、术前胱抑素C对冠脉介入术后CI-AKI发生和预后的预测价值本研究纳入了1195例患者。除外有缺失指标的病例,最终纳入统计1154例。平均年龄63.23±10.47岁,女性288例(25.0%),基线肌酐89.14±42.56μmol/L42例(3.6%)患者发生了CI-AKI。基线资料比较：CI-AKI组胱抑素C显著高于非CI-AKI组(1.76±1.05比1.20±0.50mg/L,P0.001)；CI-AKI组和非CI-AKI组之间的年龄、女性、术前CrCl、贫血存在统计学差异。在介入手术情况方面,CI-AKI组的病变数量更多(P0.001),Mehran评分更高(P0.001),但造影剂用量无显著差异。术前胱抑素C和院内不良事件：随着胱抑素C的升高,CI-AKI、心律失常(房颤、室速、室颤等)、急性心力衰竭、全因死亡、主要心血管不良事件等发生率均显著升高。术前胱抑素C预测CI-AKI:ROC曲线提示术前胱抑素C预测CI-AKI的AUC是0.75,根据Youden指数,术前胱抑素C1.3mg/L可预测CI-AKI的发生(灵敏度为0.762,特异度为0.701,Youden指数0.463),其预测效果和Mehran评分没有显著差异(AUC,0.75比0.76,P=0.874),却显著优于肌酐(AUC,0.75比0.62,P0.001)。单因素logistic回归发现术前胱抑素C1.3mg/L是CI-AKI发生的预测因素(OR=7.52,95%置信区间3.65～15.47,P0.001),在多因素logistic分析中纳入其他因素(慢性心衰、慢性肾脏病、糖尿病、年龄75岁、贫血、女性)校正后,胱抑素C依然是CI-AKI的强力预测因子(OR=5.52,95%置信区间2.43～12.52,P0.001)。术前胱抑素C和长期预后：在术后2.26±0.53年的随访期中,胱抑素C1.3mg/L提示全因死亡和主要心血管不良事件发生风险更高(P0.001)。2、造影剂剂量与基于胱抑素C估测的eGFR的比值(V/eGFRcys)对冠脉介入术后CIN发生和预后的预测价值1195例患者纳入分析,CIN发生率1.6%(19例)。资料比较：CIN组V/eGFRcys显著高于非CIN组(4.17±3.10比2.17±2.12,P=0.012)。V/eGFRcys和院内不良事件：随着胱抑素C的升高,脑卒中、使用IABP等发生率均显著升高。V/eGFRcys预测CIN：ROC曲线提示V/eGFRcys预测CIN的AUC是0.73,V/eGFRcys 2.29可预测CIN的发生(灵敏度为68.4%,特异度为66.9%),AUC比V/CrCl、V/MDRD的更大,但没有统计学差异(AUC,V/eGFRcys比V/CrCl,P=0.330,V/eGFRcys比V/MDRD,P=0.112)。单因素logistic回归发现V/eGFRcys2.29是CIN发生的预测因素(OR=4.38,95%置信区间1.65～11.62,P=0.003),在多因素logistic分析中纳入其他因素校正后,V/eGFRcys依然是CIN的强力预测因子(OR=2.93,95%置信区间1.02-8.44,P=0.047)。V/eGFRcys和长期预后：在术后2.26±0.53年的随访期中,V/eGFRcys2.29提示全因死亡(P=0.024)和主要心血管不良事件(P=0.005)发生风险更高。结论：1、冠脉介入诊疗术前血清胱抑素C的升高和术后造影剂肾病发生的风险升高相关。胱抑素C1.3mg/L是CI-AKI的独立预测因子,而且预测能力和Mehran评分相当。此外,胱抑素C升高还和院内临床事件和远期不良预后相关。术前测定胱抑素C可以帮助临床医生识别CI-AKI高危患者,从而采取预防措施。2、造影剂剂量与基于胱抑素C估测的eGFR的比值是冠脉介入术后CIN的独立危险因素,V/eGFRcys2.29的患者CIN风险更高,且长期预后不佳。这个比值可以协助临床医生个体化制定最大的安全造影剂剂量。另外,在术后,可以计算V/eGFRcys,若2.29,则提示该患者CIN风险较大。通过识别CIN高危患者,可在术后采取监测肾功能、给予补救性水化、避免肾毒性药物等措施。
【关键词】：胱抑素C 造影剂肾病 造影剂急性肾损伤 冠脉介入诊疗术 预测 预后
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R541.4;R692
【目录】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-17
• 第一章 前言17-25
• 1.1 CI-AKI或CIN的定义17-18
• 1.2 造影剂引起肾损伤的机制18
• 1.3 CI-AKI的风险评估18-20
• 1.4 CI-AKI和胱抑素C20-21
• 1.5 个体化造影剂安全剂量21-22
• 1.6 CI-AKI和临床预后22-23
• 1.7 CI-AKI的预防23-25
• 第二章 资料与方法25-33
• 2.1 一般资料25-26
• 2.1.1 入选标准25
• 2.1.2 排除标准25-26
• 2.2 研究方法26-33
• 2.2.1 基线资料和观察指标的收集26
• 2.2.2 手术相关情况26
• 2.2.3 随访26
• 2.2.4 相关指标的计算26-27
• 2.2.5 终点事件27-28
• 2.2.6 不良事件28
• 2.2.7 伦理学原则28-29
• 2.2.8 数据管理29-30
• 2.2.9 统计学分析30-32
• 2.2.10 技术路线图32-33
• 第三章 结果33-50
• 3.1 术前胱抑素C对冠脉介入术后CI-AKI发生和预后的预测价值33-42
• 3.1.1 研究对象基线资料和冠脉介入术情况33-36
• 3.1.2 术前胱抑素C和院内不良事件36-37
• 3.1.3 术前胱抑素C预测CI-AKI37-38
• 3.1.4 胱抑素C和CI-AKI的单因素和多因素回归分析38-39
• 3.1.5 胱抑素C和有关变量的相关性分析39-40
• 3.1.6 术前胱抑素C和长期预后40-42
• 3.2 造影剂剂量与基于胱抑素C估测的eGFR的比值(V/eGFRcys)对冠脉介入术后CIN发生和预后的预测价值42-50
• 3.2.1 研究对象基线资料和冠脉介入术情况42-45
• 3.2.2 V/eGFRcys和院内不良事件45-46
• 3.2.3 V/eGFRcys预测CIN46-47
• 3.2.4 V/eGFRcys和CIN的单因素和多因素回归分析47-48
• 3.2.5 V/eGFRcys和长期预后48-50
• 第四章 讨论50-57
• 4.1 术前胱抑素C对冠脉介入术后CI-AKI发生和预后的预测价值50-53
• 4.2 造影剂剂量与基于胱抑素C估测的eGFR的比值(V/eGFRcys)对冠脉介入术后CIN发生和预后的预测价值53-57
• 第五章 结论57-58
• 第六章 展望58-59
• 第七章 全文小结59-61
• 参考文献61-66
• 中英文缩略词对照表66-67
• 攻读学位期间成果67-68
• 致谢68-70

【相似文献】

中国期刊全文数据库 前10条

1 吕树铮;苑飞;;冠脉介入术的矛盾与困惑[J];心血管病学进展;2007年02期

2 李丽萍;;经桡动脉行冠脉介入术的护理[J];吉林医学;2007年06期

3 童志青;;冠脉介入术后的护理[J];实用临床医学;2007年10期

4 王春梅;郝淑梦;;冠脉介入术并发血管迷走神经反射14例分析[J];中外医疗;2008年12期

5 许瑞霞;黄静梅;张艳;;中药腰垫在冠脉介入术后的应用[J];内蒙古中医药;2013年14期

6 杨春梅;冠脉介入术并发症及不良反应的观察与护理[J];国际医药卫生导报;2003年20期

7 伍宏燕;张佳黎;李洁琼;王爱玲;郭燕;;冠脉介入术后护理现状[J];实用心脑肺血管病杂志;2006年07期

8 路世红;;桡动脉辅助压迫止血垫在冠脉介入术后的应用[J];中国现代医生;2010年28期

9 王洪梅;;两种冠脉介入术患者的术后护理[J];基层医学论坛;2010年36期

10 康铁朵;吕树铮;刘文娴;宁尚秋;李江;熊然;;主动脉内球囊反搏置入时机对高危冠脉介入术患者预后的影响及相关因素分析[J];河北医药;2013年08期

中国重要会议论文全文数据库 前10条

1 吴明祥;陈国洪;刘成伟;苏f^;;冠脉介入术后脑出血9例临床分析[A];中国危重病医学大会-2011暨北京医学会重症医学年会汇编[C];2011年

2 刘宇琼;;一例经桡动脉冠脉介入术后术肢严重血肿的护理[A];首届全国中西医结合重症医学学术会议暨中国中西医结合学会重症医学专业委员会成立大会论文汇编[C];2010年

3 乔怀宇;黄国明;王洪如;;丙泊酚维持镇静下急诊冠脉介入术成功一例[A];第十次中国中西医结合学会心血管病学术大会暨第五次江西省中西医结合学会心血管病学术大会论文汇编[C];2010年

4 姜江芬;虞雪琴;;冠心病合并糖尿病患者经皮冠脉介入术后的护理[A];2009香港-北京-杭州内科论坛暨2009年浙江省内科学学术年会论文汇编[C];2009年

5 林丰;曾桂英;温红梅;;冠脉介入术造影剂对肾功能影响的观察及水化护理[A];全国内科护理学术交流暨专题讲座会议、全国心脏内、外科专科护理学术会议论文汇编[C];2007年

6 于立洋;;冠脉介入术后间断解除加压包扎时减少渗血的护理体会[A];2013年河南省介入诊疗技术规范化护理管理培训班暨学术会议论文集[C];2013年

7 杨碧芳;;老年肾功能不全行冠脉介入术水化的护理[A];第15届全国老年护理学术交流会议论文汇编[C];2012年

8 李浪;刘洋;苏强;;强化阿托伐他汀上调CD4+T淋巴细胞miRNA-21防治冠脉介入术后心肌损伤的研究[A];中华医学会第十五次全国心血管病学大会论文汇编[C];2013年

9 刘云婷;;冠脉介入术后股动脉拔鞘管致血管迷走神经反射的原因分析及护理[A];2012年河南省心血管疾病护理新进展研讨会论文集[C];2012年

10 陈章强;洪浪;尹秋林;王洪;;冠脉介入术后出现冠脉痉挛致室颤1例[A];中华医学会第十五次全国心血管病学大会论文汇编[C];2013年

中国重要报纸全文数据库 前2条

1 通讯员 郭宁;我市成功实施省内首例“镜面人”冠脉介入术[N];常德日报;2014年

2 新文;心肌梗死患者经皮冠脉介入术后5年结果良好[N];医药经济报;2005年

中国硕士学位论文全文数据库 前10条

1 王艳岭;基于健商理念的健康教育对冠脉介入术后患者自我管理行为的影响[D];杭州师范大学;2016年

2 赵健斌;胱抑素C和冠脉介入术后造影剂肾病的相关性研究[D];南方医科大学;2016年

3 罗翔;血管紧张素转化酶抑制剂对经皮冠脉介入术后造影剂肾病的影响[D];重庆医科大学;2016年

4 董延丽;延续性护理对冠脉介入术后患者自我管理、自我效能和生活质量的影响[D];山东大学;2015年

5 傅振英;心肌肌钙蛋白I在冠脉介入术中的临床应用研究[D];新疆医科大学;2003年

6 丁洪琼;护理干预对冠脉介入术后患者自我效能水平影响的研究[D];天津医科大学;2011年

7 席晶晶;肾康注射液联合大剂量阿托伐他汀预防冠脉介入术后造影剂肾病的临床研究[D];成都中医药大学;2015年

8 潘力健;冠脉介入术前高负荷量氯吡格雷预治疗的临床预后[D];昆明医学院;2007年

9 孟浩;冠脉介入术后健康教育方案的制定及干预效果的研究[D];吉林大学;2012年

10 李芳;接受冠脉介入术患者氯吡格雷抵抗现象的研究[D];昆明医学院;2008年

，

本文编号：626188