红细胞分布宽度与非ST段抬高急性冠脉综合征患者行经皮冠状动脉药物洗脱支架植入术术后长期生存率的关系

发布时间：2017-08-09 19:17

  本文关键词：红细胞分布宽度与非ST段抬高急性冠脉综合征患者行经皮冠状动脉药物洗脱支架植入术术后长期生存率的关系

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【摘要】：研究背景急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS)是冠状动脉病变而导致的急性心肌缺血性疾病的总称,常伴随着高发病率与高死亡率；包括急性ST段抬高型急性心肌梗死和非ST段抬高急性冠脉综合征,其中非ST段抬高急性冠脉综合征又可分为不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死。研究表明,非ST段抬高急性冠脉综合征的发病机制与易损斑块的破裂有关,易损斑块即那些表面的纤维帽很薄,但却富含胆固醇,即薄帽纤维粥样斑块。在非致细菌性炎症物质的刺激作用下,动脉壁发生炎症反应,同时在其他触发因素的协同刺激下(如高血压、应激、儿茶酚胺水平升高),导致斑块破裂或糜烂,内皮下的胶原蛋白暴露激活血小板,进一步巨噬细胞和平滑肌细胞产生相关的组织因子,释放到血液中,激活了凝血过程,造成血管闭塞,引起心肌缺血、坏死。非ST段抬高急性冠脉综合征患者临床症状多样,常表现的情况也较复杂。有些患者症状较轻,预后与稳定性心绞痛类似,而有些患者预后较差,短期发生心肌梗死甚至死亡的可能性大,因此,临床上对于非ST段抬高急性冠脉综合征的患者常进行危险分层,常用的评分系统为TIMI危险评分模型,TIMI危险分层方法包括下列7项指标：1.年龄≥65岁；2.至少具有3个冠心病的危险因素； 3.冠状动脉狭窄≥50%；4.心电图显示ST段变化；5.24小时内至少有2次心绞痛发作；6.7天内使用阿司匹林；7.心肌损伤标志物升高。每项指标计1分,相加后得到TIMI危险计分,低危：0一2分；中危：3-M分；高危5-7分。对于不同的的患者应尽早的进行危险分层,从而采取不同的治疗措施。经皮冠状动脉药物洗脱支架植入术(percutaneous coronary intervention, PCI)目前被认为对于非ST段抬高急性冠脉综合征的患者是一种行之有效的治疗手段,能使大部分的患者获益,但是也有一部分患者也出现了预后不良的情况发生。红细胞分布宽度(red blood cell distribution width, RDW)作为一种血液循环的中反映周围红细胞体积大小变异性的参数,采用红细胞直方图分布的宽度比上其高度来衡量离散程度的指标,常通过红细胞分布宽度变异系数及红细胞分布宽度标准差表示。红细胞分布宽度数值变化能准确客观的反应红细胞的大小不一的程度,目前现有的全自动血细胞分析仪,能在十几秒内对约10万个红细胞体积大小进行测定,通过计算机处理计算,迅速的得出数据。红细胞生成障碍如(维生素1312、铁、叶酸)等原料不足或者红细胞破坏过多、输血、肝脏疾病、营养不良、癌症、骨髓转移瘤等疾病都会引起RDW的升高。红细胞分布宽度最初常用于对贫血的诊断与分类。随着研究不断深入,有学者认为红细胞分布宽与心血管疾病、心力衰竭、脑卒中有着密切的关系。有研究也发现了红细胞分布宽度的升高与ST段抬高型急性心肌梗死患者的不良预后密切相关。目前对于非ST段抬高急性冠脉综合征的患者接受经皮冠状动脉药物洗脱支架植入术治疗长期生存率与红细胞分布宽度的指标的关系缺乏相关的研究,因此本研究的目的是探讨红细胞分布宽度对于植入药物沈脱支架的非ST段抬高急性冠脉综合征患者的预后价值。研究目的：评价红细胞分布宽度对植入药物洗脱支架的非ST段抬高急性冠脉综合征患者远期预后的影响。材料及方法1.临床资料：本研究入选南方医科大学珠江医院2013年2月1 日至2014年1月31 日在心内科行经皮冠状动脉药物洗脱支架植入术并植入药物洗脱支架的非.ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者共181名,其中男性136例,女性45例,完成随访177例(97.8%),男性133例,女44例。1.1诊断标准：2015年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南的诊断标准。即具有典型胸痛的症状；表现为典型的心肌缺血的心电图表现：新发或一过性相邻两个以上导联ST段下移≥0.05 mV,或T波倒置≥0.2InV；或伴有心肌的坏死血清标志物肌酸激酶、肌酸激酶MB同工酶、肌钙蛋白I、肌钙蛋白T等超过参考值上限的99百分位(即正常上限)。1.2排除标准：(1)临床资料收集不全的患者；(2)急性ST段型抬高心肌梗死等不符合诊断要求的患者；(3)肝肾功能不全；(4)合并肿瘤及风湿性疾病和结缔组织病等免疫系统功能障碍患者；(5)采集数据前3个月内有输血史患者；(6)贫血患者(血红蛋白13 gr/dL男性,12 gr/dL女性)；(7)明确合并慢性感染或者其他系统严重感染的患者；(8)孕妇1.3资料收集：研究相关的临床原始数据均来自医院标准化的临床记录,包括性别、年龄、疾病史(糖尿病、高血压病、冠心病家族史及脑血管病史)、 体质量指数(body mass index, BMI)、吸烟及出院后用药。(2)实验检查：入院24小时内抽取静脉血测量血常规、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、肌酸激酶同工酶(MB isoenzyme of creatinekinases, CK·MB)峰值、血清肌酐(Scr)、糖化血红蛋白(HbAlc)、血浆N-末端脑钠肽前体(NT-pro-BNP), eGFR(以测定血清肌酐值(Scr),根据改良的简化Modified Diet in Renal Disease (MDRD)公式：eGFR=186×(血清肌酸酐/88.41)-1.154×年龄-0.203(女性×0.742)计算)等。1.4 RDW测量分类：应用南方医科大学珠江医院检验科采用Sysmex XE-5000全自动血液分析仪测定RDW数值,按照数值中位数13.30%,分为高RDW组(88例)和低RDW组(89例)。1.5 PCI术及超声心动图1.5.1所有患者均采用经桡动脉或股动脉入径,病变处均由两个相互垂：随的透照体位,由2位或2位以上的具有20年以上介入经验的介入心脏病医师判断,狭窄程度按照冠状动脉内径狭窄程度予以表示,狭窄≥50%即诊断为冠心病,计算冠状动脉病变数按左冠状动脉前降支(left anterior descending, LAD)、左冠状动脉回旋支(left Circumflex branch, LCX)及右冠状动脉(right coronary artery, RCA)3个系统,冠脉病变程度由Gensini score评分系统评估,介入治疗策略、支架技术、支架的选择由术者决定,根据患者冠脉血栓负荷及术后TIMI血流决定术后药物使用。靶血管支架置入后残余狭窄小于25%且前向血流TIMI血流分级IⅡ级为介入治疗成功。术后患者置人支架均为药物洗脱支架(雷帕霉素或紫杉醇)。1.5.2经胸超声心动图在南方医科大学珠江医院心内科超声室由心脏彩超医师经由Siemens ACUSON Sequoia512以Simpson's法评估左室射血分数(the left ventricular ejection fraction, LVEF)1.6随访：由专人随访,随访的方式有门诊随访、电话定期随访和医疗记录,随访截至时间：2015年2月1日。随访时间(14.67±5.78)月,随访内容包括：随访时间、临床事件及出院后用药情况等。主要终点包括全因死亡；主要心脏不良事件(major adverse cardiac events, MACE),包括全囚死亡、非致死性心肌梗死和靶血管再次血运重建等。1.7统计方法：统计学方法应用SPSS20.0统计学软件进行数据分析。连续变量用x虱表示,正态分布资料采用one-way ANOVA检验,非正态分布资料采用Wilcoxon秩和检验；分类变量用百分比表示,采用X2或Fisher精确检验。采用Kaplan-Meier方法做累积生存曲线,采用Log-rank对曲线进行检验。采用Cox回归模型对全因死亡和MACE的危险因素进行分析,所有的基线资料、人群特征、临床结果等变量进入模型,估各个变量的凤险比(hazard ratios, HR)和95%可信区间confidence intervals, CI)。以P＜0.05为差异有统计学意义2.结果2.1基线数据分析：纳入符合条件的患者181例,完成随访177例(97.8%),平均随访时间(14.67±5.78)月,两组患者基线资料中RDW、血小板、LVEF≤40%、β受体阻滞剂(BETA BLOCK)比较,差异有统计学意义(P0.05)；其余变量差异无统计学意义(见表1、2、3、4)。2.2随访结果比较：高、低RDW两组患者随访结果显示,高RDW组全因死亡率(12.5%比3.4%,P=0.024)及MACE事件发生率(26.1%比13.5%,P=0.006)与低RDW组比较有统计学差异,随访期间内发生血运重建的概率(22.7%比4.5%,P＜0.05)两组有统计学差异。(见表5)2.3 Cox比例风险回归模型分析：采用Cox回归分析评估全因死亡和MACE的预测因素,将基线不均衡的因素以及研究关心的因素纳入单因素分析,进而将单因素结果有意义的变量纳入多因素分析。校正了血小板、LVEF≤40%、β受体阻滞剂(BETA BLOCK)等混杂因素后,高RDW仍然是全因死亡和MACE发生率的预测因子(HR 3.691,95%CI 1.028-13.245, P=0.045)(HR 2.844,95%CI 1.316-6.149. P=0.008),高RDW和和LVEF≤40%与病死率相关(见表6、7)。Kaplan-Meier曲线显示两组间全因死亡率和MACE事件发生率差异有统计学意义,(Log-rank P=0.025, P=0.005)(见图一、图二)。3.结论：对于植入DES的NSTE-ACS患者的RDW升高是不良临床预后的独立预测因子。
【关键词】：非ST段抬高急性冠脉综合征 红细胞分布宽度 药物洗脱支架 预后
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R541.4
【目录】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-17
• 第一章 前言17-23
• 第二章 研究的对象及方法23-30
• 1. 研究对象23-24
• 2. 资料采集24-28
• 3. 随访28-29
• 4. 统计学处理29-30
• 第三章 结果30-36
• 1. 高、低两组RDW患者之间的一般资料及主要的实验室检查、冠脉的病变情况、出院后是否继续服药及服用药物的比较30-32
• 2. 高、低RDW两组患者之间随访的结果对比32
• 3. Cox比例风险回归模型分析32-36
• 第四章 讨论36-44
• 1. RDW与ACS患者的预后37-41
• 2. RDW预测是非ST段抬高急性冠脉综合征患者行经皮冠状动脉药物洗脱支架植入术术后的MACE事件发生的危险因素41
• 3. RDW与非ST段抬高急性冠脉综合征之间可能的机制41-43
• 4 研究的意义及局限性43-44
• 第五章 结论44-45
• 参考文献45-52
• 综述52-61
• 参考文献56-61
• 主要英文缩写61-62
• 攻读学位期间成果62-63
• 致谢63-64

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