人工晶体夹持术在儿童白内障手术中的应用

发布时间：2020-05-31 06:43

【摘要】：前言儿童白内障是严重的儿童致盲眼病,严重影响着儿童视功能的发育。自从Choyce于1955年首次报道将一枚前房型人工晶体(intraocular lens,IOL)植入儿童眼中、Binkhorst于1959年首次在儿童眼中植入虹膜固定型IOL以来,经过近几十年的发展,儿童白内障在手术技术、设备及人工晶体材料及设计方面均有了极大的改进和提高,儿童白内障的手术治疗有了突飞猛进的发展,术后绝大部分儿童能够获得视功能的改善。尽管如此,儿童白内障手术仍存在很多问题,这与儿童眼球与成人眼球存在很大的不同有关。儿童眼球出生时体积小、眼轴较短、生后眼轴长度和角膜曲率不断变化、巩膜较薄且质地软、晶状体囊弹性大,撕囊时易向周边撕裂。同时,儿童眼血房水屏障功能不健全,眼内组织对手术刺激反应强烈,手术后炎症反应常较成人剧烈;残留晶状体皮质增生活跃,术后易形成后发性白内障(posterior capsule opacification,PCO)等并发症,且发生率远高于成人白内障。有文献报道,在低龄儿童白内障中,如保留完整的后囊膜,术后PCO的发生率几乎为100%。目前,减少术后PCO发生的措施主要集中在晶状体前后囊膜的处理、前部玻璃体的处理、手术方式的改进以及人工晶体的设计及材料研究方面。譬如,多数学者认为晶状体后囊膜及玻璃体前表面可做为白内障术后晶状体上皮细胞(lens epithelial cells,LECs)增生、移行的支架,与PCO关系密切,主张儿童白内障特别是年幼儿童的白内障,给予一期后囊膜撕除及前部玻璃体切除;手术方式的改进如人工晶体夹持术的应用,通过闭合前后囊膜,减少残余及增生的晶状体皮质以减少PCO;人工晶体材料方面,大多学者认可丙烯酸酯(acrylic)人工晶体比聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate,PMMA)人工晶体的PCO发生率明显降低;在人工晶体设计方面,Bag-in-the-lens人工晶体也取得了一定的降低儿童PCO发生率的作用。但也有学者担心切除正常的前部玻璃体会对儿童眼球的发育造成潜在影响。目前,关于如何更有效的减少儿童白内障术后PCO尚无一致共识,各种减少PCO的措施仍在不断研究、探索中。总之,儿童白内障的复明工程仍将任重而道远。先天性小眼球合并先天性白内障是儿童白内障中另外一个重要的特殊群体,约占先天性白内障儿童的7.2-16.9%。与同龄儿童正常尺寸的眼球相比,先天性小眼球患儿的眼球前后节空间往往较正常眼球小、角膜直径小、前房浅、晶状体囊膜直径也小于同龄正常儿童的眼球,其特殊的解剖特点导致手术难度较大,术后并发症发生率较高。严重影响了这些儿童的视功能恢复及生存质量。由于先天性小眼球儿童存在眼球形态结构及功能的异常,其白内障的手术处理及术后视功能康复也较眼轴正常的儿童白内障更为复杂。相对较小的晶状体囊袋内植入正常尺寸的IOL后,术后可能会发生更多的并发症,如瞳孔夹持、IOL偏心或倾斜、后发性白内障、青光眼等。同时,患儿术后无晶体眼的屈光矫正也是较为棘手的问题。首先,由于患儿的眼部解剖结构异常及儿童的合作性较差,角膜接触镜的佩戴比较困难;其次,目前用于矫正婴幼儿无晶状体眼的角膜接触镜在我国尚未获批准;如果单眼先天性小眼球合并先天性白内障术后配戴框架眼镜,会出现严重的双眼物像不等和光学畸变;此外,对于伴有眼球震颤的无晶状体眼患儿,配戴眼镜也比较困难;最后,先天性小眼球合并先天性白内障患儿的晶状体囊袋直径偏小,与正常尺寸的人工晶体是否匹配也是应该考虑的问题之一。基于以上这些因素,虽然为先天性小眼球合并先天性白内障患儿实施人工晶体植入术仍面临着很多的困难和挑战,但仍然应予以考虑和实施。人工晶体夹持术由Neuhann and Neuhann于1991年在美国白内障屈光学术研讨会上首次报告,用于成人白内障术中后囊膜破裂的情形,即将IOL袢植入睫状沟,光学部夹持于前囊膜撕囊口后,如此以获得IOL的稳定。1994年,Gimbel and DeBroff改良该术式,将人工晶体袢植入晶状体囊袋中,光学部夹持于后囊撕囊口后,用于预防儿童白内障术后PCO的发生。但到目前为止,将人工晶体夹持术应用于先天性小眼球合并先天性白内障儿童的报道较少。本研究回顾总结2011年3月至2016年7月在山东大学附属省立医院眼科中心接受人工晶体夹持术治疗的先天性白内障及先天性小眼球合并先天性白内障儿童的临床资料,并选取同时期于我院行人工晶体囊袋内植入术且手术年龄、白内障手术方式和随访时间相近的先天性白内障儿童进行对照研究,观察患儿术后视功能及并发症情况。研究目的评估人工晶体夹持术在治疗儿童先天性白内障及儿童先天性小眼球合并先天性白内障中的有效性、安全性、术后视觉质量及并发症情况。研究方法回顾总结2011年3月至2016年7月在山东大学附属省立医院眼科中心接受人工晶体夹持术治疗的资料完整的先天性白内障儿童(41例67眼)的临床资料。其中正常眼轴先天性白内障儿童30例47眼(正常眼轴IOL夹持组);先天性小眼球(诊断标准为眼轴长度小于正常年龄组眼轴长度的2个标准差)合并先天性白内障11例20眼(短眼轴IOL夹持组)。选取同时期于我院行人工晶体囊袋内植入术且手术年龄、白内障手术方式和随访时间相近的先天性白内障儿童34例54眼(正常眼轴IOL囊袋组)进行对照研究。纳入标准为:①术前晶状体明显混浊或在自然瞳孔下因视轴区的晶状体混浊采用彻照法看不到红光反射者;②行上方角膜缘隧道切口、前后囊膜环形撕除、白内障吸出、前部中央玻璃体切除、一期或二期人工晶体植入术;③术后戴矫正眼镜、遮盖治疗和随访的依从性较好。患儿随访时常规检查矫正视力、眼压、眼前节、眼底、A/B超及散瞳检影验光。对不能配合检查的婴幼儿给予口服10%水合氯醛催眠后,采用手持裂隙灯检查眼前节、直接眼底镜检查眼底。记录患儿术前、术后的各项相关指标如手术年龄、性别、手术眼别、术后屈光及矫正视力情况、术后并发症的发生情况。采用SPSS 22.0,用统计性描述、单因素方差分析、T检验、卡方检验、Fisher精确检验等进行统计学处理。对各组之间术后一期或二期IOL植入的最后随访BCVA的差异、各组之间最后随访时BCVA的差异、各组之间术后并发症如PCO、虹膜后粘连、IOL表面沉积物及IOL偏位发生率的差异进行比较,以P0.05为有统计学意义。结果正常眼轴IOL夹持组30例47眼,平均IOL植入年龄27.36 ± 14.74月(10～72个月),平均随访21.40 ±11.66月(6～52个月);短眼轴IOL夹持组11例20眼,平均IOL植入年龄为29.75 ± 14.34月(16～69个月),平均随访27.30 ± 11.27个月(范围16～47个月);正常眼轴IOL囊袋组34例54眼,平均IOL植入年龄为33.17±17.15月(15～75个月),平均随访21.63±11.82月(6～55个月)。最后随访时,在75例121眼中,6.61%(8/121)的BCVA≥0.1LogMAR;12.40%(15/121)的 BCVA 介于≥0.3 LogMAR～0.1 LogMAR 之间;17.36%(21/121)的 BCVA 介于≥0.5 LogMAR～0.3 LogMAR 之间;47.11%(57/121)的 BCVA 介于≥1 LogMAR～0.5 LogMAR之间;16.53%(20/121)的BCVA1 LogMAR。3组之间BCVA的构成比的差异无统计学意义(P=0.119)。全部121眼中,单眼IOL植入29眼,双眼IOL植入92眼。最后随访时,单眼IOL植入组的BCVA(0.64±0.29)与双眼IOL植入组的BCVA(0.72±0.31)比较,差异无统计学意义(P=0.237);一期IOL植入58眼,二期IOL植入63眼。最后随访时,一期IOL植入组的BCVA为0.62 ±0.30,二期IOL植入组的BCVA为0.79±0.30,一期IOL植入组的BCVA优于二期IOL植入组(P=0.002)。正常眼轴IOL夹持组术后PCO发生率低于正常眼轴IOL囊袋组,差异有统计学意义(P0.05);正常眼轴IOL夹持组术后IOL偏位发生率低于正常眼轴IOL囊袋组,差异有统计学意义(P0.05);3组之间术后虹膜粘连发生率比较,差异无统计学意义(P0.05);3组之间IOL表面沉积物发生率比较,差异无统计学意义(P0.05)。结论1.IOL夹持术可用于正常眼轴及短眼轴儿童先天性白内障的治疗。应用该术式可以减轻手术医生因先天性小眼球合并先天性白内障儿童的晶状体囊袋小及IOL尺寸不匹配等因素引起的诸多顾虑,改善先天性小眼球合并先天性白内障儿童的术后视力。2.PCO仍是儿童先天性白内障术后最常见的并发症之一。与IOL囊袋内植入术相比,IOL夹持术可以降低儿童先天性白内障术后PCO和IOL偏位的发生率。
【图文】：

正常眼,囊袋,夹持

正常眼轴ＩＯＬ夹持组最后随访ＢＣＶＡ邋（ｌｏｇＭＡＲ）构成比逡逑短眼轴ＩＯＬ夹持组逡逑▲孤逡逑０．３邋＞邋ＢＣＶＡ＞０．５逡逑Ｈ逦＝０．１邋＞ＢＣＶＡ＞０．３逡逑丨邋ｂｃ＼／Ａ５：ｏｉ逡逑２短眼轴ＩＯＬ夹持组最后随访ＢＣＶＡ邋（ｌｏｇＭＡＲ）构成比逡逑正常眼轴ＩＯＬ囊袋组逡逑■、：娜＇逡逑

夹持,正常眼,附图

附图逡逑正常眼轴ＩＯＬ夹持组逡逑８．５１％逦１０．６４％逡逑１４．Ｓ９Ｖ逦－邋ＢＣＶＡ邋＜邋１逡逑■逦■邋０．５邋＞邋ＢＣＶＡ邋＞１逡逑＞ＢＣＶＡ逡逑？邋０．１邋＞邋ＢＣＶＡ邋＞０．３逡逑２１．２８％逦■邋ＢＣＶＡ３ｒ0．ｌ逡逑正常眼轴ＩＯＬ夹持组最后随访ＢＣＶＡ邋（ｌｏｇＭＡＲ）构成比逡逑短眼轴ＩＯＬ夹持组逡逑
【学位授予单位】：山东大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R779.66

【参考文献】