应用根本原因分析法对我院1例高风险药品医嘱超量致不良事件的管理实践

发布时间：2017-12-20 20:32

  本文关键词：应用根本原因分析法对我院1例高风险药品医嘱超量致不良事件的管理实践　出处：《中国药房》2016年13期 　论文类型：期刊论文

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【摘要】：目的:探讨有效预防药品医嘱超量致不良事件发生的方法,促进患者安全、合理使用药物。方法:采用根本原因分析法(RCA),对我院1例高风险药品医嘱超量致不良事件的发生、发展过程进行回顾性追踪与分析;通过组建事件RCA调查小组,进行主、客观资料收集、过程再现而还原事件;运用鱼骨图工具辨识事件发生的近端原因与根本原因,进而优化相关工作流程,并有效实施。结果与结论:通过RCA发现,医院药品剂量单位管理不规范、各岗位工作人员对高危药品使用缺乏足够的重视是事件最终发生的根本原因。对案例进行RCA可有效协助医院各部门找出工作流程及组织结构上存在的疏漏与风险,进而采取积极可行的措施,从而规避医疗活动中可能发生的失误。
【作者单位】： 河北省人民医院药学部;
【基金】：2014年度河北省医学科学研究重点课题计划指导性项目(No.ZD20140448)
【分类号】：R95
【正文快照】： 根本原因分析法(Root cause analysis,RCA)是基于瑞士乳酪理论的一种回溯性失误分析工具,其工作原理是通过对各类不良事件进行层层剖析,进而找出系统内部存在的潜在 致险因素并加以优化改正[1]。RCA有利于确认各类医疗不良事件发生的根本原因,进而制定改善措施和防范对策,现

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本文编号：1313333