华法林在深静脉血栓患者体内的群体药动学-药效学研究

发布时间：2020-05-06 15:57

【摘要】：目的:建立华法林在深静脉血栓患者体内的群体药动学模型,筛选出影响华法林药动学参数的协变量并考察药动药效相关性,为指导临床合理用药提供参考。方法:1)以华法林-d5为内标,建立HPLC-MS/MS法测定人血浆中华法林S/R型对映体浓度,并验证此方法的专属性、精密度、稳定性和回收率等。2)经患者知情同意收集临床诊断为深静脉血栓且接受华法林治疗的患者的人口统计学信息、临床基本信息和血液标本,收集临床药效学指标和合并用药信息,提取血液DNA,进行基因分型检测,获得基因多态性信息,包括CYP2C9*3(1075AC,rs1057910)、VKORC1(-1639GA,rs9923231)、VKORC1(1173CT,rs9934438)、EPHX1(GA,rs2292566)。3)将受试患者体内华法林的血药浓度数据,结合对应患者的基因分型、人口统计学信息、临床信息等协变量,使用NONMEM软件建立华法林在深静脉血栓患者体内的的群体药动学模型,筛选出影响华法林药动学参数的协变量并考察药动药效相关性。结果:1)本研究建立了HPLC-MS/MS检测人血浆中华法林S/R型对映体浓度的定量分析方法,R-华法林标准曲线回归方程为y=0.00982x+0.00388(r=0.9990);S-华法林标准曲线回归方程为y=0.00939x+0.00212(r=0.9988),线性范围5～1500ng.mL-1,此方法计算所有校正标样的回算浓度都在标示值的±15%范围以内。最低定量限为5 ng.mL-1,信噪比大于10。2)本研究共收集了77例口服华法林达稳态的深静脉血栓患者,共采集血液样本108管。其中2例患者改用其他抗凝药物被剔除,剩余75例患者中,男43例,女32例;平均年龄为61.28±12.7岁;平均身高为1.64±0.08m;平均体重为67.29±10.62kg;平均BMI值为24.83±3.12kg/m2。另外基因型测定结果显示,CYP2C9*3(rs1057910)位点未突变基因型有70例;单突变基因型有5例;未见双位点突变。VKORC1(rs9923231)位点未突变基因型有67例;单突变基因型有7例;双位点突变基因型有1例。VKORC1(rs9934438)位点未突变基因型有65例;单突变基因型有10例;未见双位点突变。EPHX1(rs2292566)位点未突变基因型有42例;单突变基因型有27例;双位点突变基因型有6例。3)基于75例患者、106个华法林血药浓度、139个INR值及PT等药效检测值及相关信息建立模型,华法林药动学符合一房室模型,残差模型符合加法模型:CL=TVCL*COVCL_Wt*COVCL_CYP2C93(1)COVCL_Wt=(WT/70)θCL-Wt(2)INR=2.03*CONC/(45.25+ CONC)PT= 23.18*CONC/(36.57+ CONC)APTT=44.59*AUCsS/(0.58+ AUCSS)其中CL/F可用公式(1)(2)(3)表示,TVCL值为群体典型值0.441 L/h,θCL_Wt为0.98,θCL_C2C93为-0.445,CONC为S-华法林在患者体内的血药浓度预测值,AUCSS为稳态血药浓度-时间曲线下面积。结论:1)本研究建立的HPLC-MS/MS检测人血液中S/R型华法林对映体浓度经过全面的方法学验证,专属性及灵敏度均良好,可以快速、准确的测定人血浆中华法林两异构体浓度,得到的结果准确、可靠,满足基本的药动学和生物样品分析测定。2)本研究首次基于NONMEM法构建的华法林在深静脉血栓患者体内的群体药动学模型,诊断结果稳定、良好。协变量的考察结果显示,体重和CYP2C9*3位点的基因多态性影响了华法林在深静脉血栓患者体内的药动学参数,为指导临床合理用药提供参考。
【图文】：

华法林,代谢酶,机制

图 1 华法林的作用机制及代谢酶由于华法林治疗剂量范围窄[14]，个体差异性大，需要频繁监测，同时与物有很多相互作用，可能导致依从性差[15]。药效易受多种因素影响[16龄、性别、体重、药物等非遗传因素和遗传因素共同作用效果，评估需功能的国际标准化比率（International Normalized Ratio，，INR）值。其即使在具有相同的 INR 患者之间仍具有广泛的个体间变异性[13]。美国（ASH）在《2018 年静脉血栓栓塞治疗指南：抗凝治疗的最佳管理》议患者在使用维生素 K 拮抗剂进行抗凝治疗时应即时检测 INR 值进行[17]。同时有文献报道来自华法林剂量不足或过量导致的出血或栓塞的并国食品药物管理局（FDA）最常报告的不良事件之一，亦是急诊最常见[18]。由此如何对患者进行精准化用药，实现华法林个体化治疗一直备受者青睐。细胞色素 P450 2C9（CYP2C9)以及维生素 K 环氧化物还

曲线,华法林,健康志愿者,随机效应模型

皖南医学院硕士学位论文19图2 华法林在健康志愿者的C-T曲线2.3.5.3 构建统计学模型统计学模型包括个体间变异以及个体内变异的随机效应模型，又被称作随机效应模型。1）个体间随机效应模型：又称个体间变异(inter-individual variability)模型，为描述个体参数在其对应的群体参数周围分布的数学模型，个体间的随机效应采用最常用的指数模型，即下式：Pi=Ppop*EXP(ηi)，上式中Ppop表示群体典型值，ηi是正态分布，均值为0
【学位授予单位】：皖南医学院
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R969.1

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