维持性透析患者肠外营养药学会诊路径建立及实践
发布时间：2020-12-16 17:30
目的通过建立肠外营养药学会诊工作路径,保证透析患者药学会诊工作的规范化。方法将肠外营养药学会诊工作分为肠外营养制剂信息化建设、会诊处方设计路径、会诊随访与监护路径,并将会诊过程中涉及的专业知识点明确化。结果通过制定透析患者肠外营养药学会诊路径,进一步规范了药学会诊工作,营养相关的药学会诊例数增加74.0%,药学会诊接纳率从92.4%提高至97.9%。透析患者肠外制剂医嘱合理率由33.0%上升至88.0%。结论建立药学会诊工作路径,是提升药学会诊接纳率、实现专业知识及工作经验的传承、促进药学服务规范化的有效途径。
【文章来源】：医药导报. 2020年02期 北大核心
【文章页数】：4 页
【部分图文】：
维持性透析患者肠外营养会诊路径
统计2018年1—9月营养相关药学会诊数,具体结果见表2,与2017年同期时期进行对比,营养相关药学会诊数明显增加。多学科药学会诊数也显著增加,药学会诊接纳率由92.4%上升至97.9%。表2 2018年1—9月与2017年同期药学会诊数据比较Tab.2 Comparison of consultation data from January to September between 2018 and 2017 时间 营养相关药学会诊数 药学会诊总数 多学科药学会诊数 会诊意见接纳率/% 2017年1—9月 14 342 17 92.4 2018年1—9月 65 583 45 97.9
通过文献检索,将维持性透析患者肠外会诊处方路径具体化(图2)。临床药师进行肠外营养会诊工作时,首先对患者的一般情况、疾病情况予以评估,尤其注意患者是否有残余肾功能、是否存在容量负荷和近期体质量变化及透析方式、透析次数、透析时间长短。维持性的血液透析患者需记录脱水总量,腹膜透析患者需明确目前的超滤量。评估患者是否有鸡蛋、大豆、鱼、海鲜等过敏史。其次对患者进行营养风险筛查、胃肠功能评估,明确患者是否有使用肠外营养指征。根据患者情况计算肠外营养配方,透析患者营养素需求尤其注意以下几方面:①能量需求。维持性透析患者能量需求决定于活动量,欧洲肠外肠内营养学会(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)推荐血液透析患者能量为146.5 kJ·kg-1·d-1[8],(1 cal=4.186 J),美国肾脏病基金会(National Kidney Foundation,NKF)推荐<60岁的血液透析患者为146.5 kJ·kg-1·d-1,<60岁的腹膜透析患者为125.6 kJ·kg-1·d-1[9],使用含糖透析液时需考虑透析液提供的热量,欧洲最佳实践指南(European Best Practice Guideline,EBPG)-欧洲肾脏协会(European Renal Association,ERA)推荐血液透析患者为125.6～167.4 kJ·kg-1·d-1[10],结合上述文献,我院对透析患者肠外营养能量需求制定为125.6～146.5 kJ·kg-1·d-1。② 氨基酸供给。CKD未透析患者推荐限制蛋白质摄入,减少氮质代谢,而透析过程会导致氨基酸的丢失,一次血液透析过程丢失量可达到10～12 g [11],腹膜透析导致的丢失量更大,因此常规透析患者蛋白质摄入量相比非透析患者需适当增加,结合各学会意见,建议透析患者蛋白摄入量为5.0～5.9 kJ·kg-1·d-1[8-10]。维持性透析患者氨基酸代谢反常,以非必需氨基酸酪氨酸为例,在CKD患者中反而变成必需氨基酸,因此建议优选必需氨基酸制剂,蛋白质生物学价值应>50%。③维生素。透析过程更易出现水溶性维生素的丢失,如B族维生素、维生素C等,推荐剂量是常规肠外制剂推荐剂量的2倍,但维生素C不应超过250 mg·d-1[12],避免出现草酸盐增多。CKD患者维生素D活化障碍导致钙磷代谢异常,积极补充活性维生素D对改善CKD患者心血管钙化、心血管事件尤为重要,但需结合患者血钙、血磷水平个体化给予[13]。④电解质。磷推荐为800～1000 mg·d-1,避免诱发高磷血症。⑤微量元素。建议给予常规推荐剂量,但要注意透析过程易出现锌的丢失,与患者食欲改变及味觉、嗅觉障碍密切相关,ESPEN推荐锌15 mg·d-1可能获益。连续肾脏替代治疗对硒清除率高[14],推荐50～70 μg·d-1[8]。每日给予透析合并营养不良患者L-肉碱500 mg·d-1 [15]可能获益,但是L-肉碱是否应该被作为一种必需物质还需要更多循证数据支持。依据上述推荐方案,结合患者透析种类、透析次数、透析时长和病情以及患者自身条件等多因素制定个体化的肠外营养方案。
【参考文献】：
期刊论文
[1]肠外营养临床药学共识(第二版)[J]. 今日药学. 2017(05)
[2]肠外营养在肾衰竭患者中的应用[J]. 严莉,朱晓华,孔祥惠子,余江帆,董永华. 实用医学杂志. 2011(05)
[3]肠外营养的并发症及安全应用探讨[J]. 刘宪军,王玉玲,裴振峨. 临床药物治疗杂志. 2010(05)
本文编号：2920513
【文章来源】：医药导报. 2020年02期 北大核心
【文章页数】：4 页
【部分图文】：
维持性透析患者肠外营养会诊路径
统计2018年1—9月营养相关药学会诊数,具体结果见表2,与2017年同期时期进行对比,营养相关药学会诊数明显增加。多学科药学会诊数也显著增加,药学会诊接纳率由92.4%上升至97.9%。表2 2018年1—9月与2017年同期药学会诊数据比较Tab.2 Comparison of consultation data from January to September between 2018 and 2017 时间 营养相关药学会诊数 药学会诊总数 多学科药学会诊数 会诊意见接纳率/% 2017年1—9月 14 342 17 92.4 2018年1—9月 65 583 45 97.9
通过文献检索,将维持性透析患者肠外会诊处方路径具体化(图2)。临床药师进行肠外营养会诊工作时,首先对患者的一般情况、疾病情况予以评估,尤其注意患者是否有残余肾功能、是否存在容量负荷和近期体质量变化及透析方式、透析次数、透析时间长短。维持性的血液透析患者需记录脱水总量,腹膜透析患者需明确目前的超滤量。评估患者是否有鸡蛋、大豆、鱼、海鲜等过敏史。其次对患者进行营养风险筛查、胃肠功能评估,明确患者是否有使用肠外营养指征。根据患者情况计算肠外营养配方,透析患者营养素需求尤其注意以下几方面:①能量需求。维持性透析患者能量需求决定于活动量,欧洲肠外肠内营养学会(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)推荐血液透析患者能量为146.5 kJ·kg-1·d-1[8],(1 cal=4.186 J),美国肾脏病基金会(National Kidney Foundation,NKF)推荐<60岁的血液透析患者为146.5 kJ·kg-1·d-1,<60岁的腹膜透析患者为125.6 kJ·kg-1·d-1[9],使用含糖透析液时需考虑透析液提供的热量,欧洲最佳实践指南(European Best Practice Guideline,EBPG)-欧洲肾脏协会(European Renal Association,ERA)推荐血液透析患者为125.6～167.4 kJ·kg-1·d-1[10],结合上述文献,我院对透析患者肠外营养能量需求制定为125.6～146.5 kJ·kg-1·d-1。② 氨基酸供给。CKD未透析患者推荐限制蛋白质摄入,减少氮质代谢,而透析过程会导致氨基酸的丢失,一次血液透析过程丢失量可达到10～12 g [11],腹膜透析导致的丢失量更大,因此常规透析患者蛋白质摄入量相比非透析患者需适当增加,结合各学会意见,建议透析患者蛋白摄入量为5.0～5.9 kJ·kg-1·d-1[8-10]。维持性透析患者氨基酸代谢反常,以非必需氨基酸酪氨酸为例,在CKD患者中反而变成必需氨基酸,因此建议优选必需氨基酸制剂,蛋白质生物学价值应>50%。③维生素。透析过程更易出现水溶性维生素的丢失,如B族维生素、维生素C等,推荐剂量是常规肠外制剂推荐剂量的2倍,但维生素C不应超过250 mg·d-1[12],避免出现草酸盐增多。CKD患者维生素D活化障碍导致钙磷代谢异常,积极补充活性维生素D对改善CKD患者心血管钙化、心血管事件尤为重要,但需结合患者血钙、血磷水平个体化给予[13]。④电解质。磷推荐为800～1000 mg·d-1,避免诱发高磷血症。⑤微量元素。建议给予常规推荐剂量,但要注意透析过程易出现锌的丢失,与患者食欲改变及味觉、嗅觉障碍密切相关,ESPEN推荐锌15 mg·d-1可能获益。连续肾脏替代治疗对硒清除率高[14],推荐50～70 μg·d-1[8]。每日给予透析合并营养不良患者L-肉碱500 mg·d-1 [15]可能获益,但是L-肉碱是否应该被作为一种必需物质还需要更多循证数据支持。依据上述推荐方案,结合患者透析种类、透析次数、透析时长和病情以及患者自身条件等多因素制定个体化的肠外营养方案。
【参考文献】：
期刊论文
[1]肠外营养临床药学共识(第二版)[J]. 今日药学. 2017(05)
[2]肠外营养在肾衰竭患者中的应用[J]. 严莉,朱晓华,孔祥惠子,余江帆,董永华. 实用医学杂志. 2011(05)
[3]肠外营养的并发症及安全应用探讨[J]. 刘宪军,王玉玲,裴振峨. 临床药物治疗杂志. 2010(05)
本文编号：2920513
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