1例自备药用药错误的分析与改进

发布时间：2021-10-24 08:43

　　针对1例自备药用药错误事件进行分析,并制定改进措施。通过完善自备药管理制度,规范自备药使用流程,创建学习型科室,提高了医护人员用药安全意识及合理用药水平,杜绝了自备药用药错误再次发生。 

【文章来源】：中国卫生质量管理. 2020,27(05)

【文章页数】：3 页

【文章目录】：
1 事件回顾
2 调查分析
    2.1 成立调查小组
    2.2 填写不良事件叙事时序表
    2.3 根本原因分析
        2.3.1 制度落实不到位
        2.3.2 使用流程不规范
        2.3.3知识培训不全面
3 改进措施
    3.1 完善自备药管理制度
        3.1.1 优化信息管理系统
        3.1.2 加大自备药监管力度
        3.1.3 严格落实医嘱核对制度
    3.2 规范自备药使用流程
    3.3 创建学习型科室
4 效果
5 讨论
    专家点评


【参考文献】：
期刊论文
[1]1例用药近似错误事件的根因分析[J]. 姚丽丽,李跃荣,赵庆华,肖明朝.  中国卫生质量管理. 2020(01)
[2]1例门诊患者检查部位错误的SHEL分析[J]. 孙璐,郭晓培,林箐,王平.  中国卫生质量管理. 2020(01)
[3]一例有关自备药管理失误带来的反思[J]. 王显荣,徐芳,徐海铭,张骏,王佳卉.  中国医院. 2017(08)
[4]根本原因分析法（RCA）在医疗不良事件分析中的应用[J]. 丁勇,叶大炜,袁方,丁国庆,潘宏铭.  中国医院. 2015(05)
[5]医院用药差错的系统分析与对策[J]. 唐辉,侯宁.  中国医院药学杂志. 2015(03)



本文编号：3454966