我院慢性肾脏病患者药物重整服务模式的建立

发布时间：2022-02-04 22:24

　　目的探讨临床药师为慢性肾脏病（CKD）患者提供药物重整服务的模式。方法分析国内外对药物重整的定义、工作流程、发展现状等情况,对重整出来的用药问题采用欧洲药学监护网络基金会（PCNE）对药物相关问题（DRPs）的分类版本（V9.0）进行分析并干预。结合我院实际情况,通过具体案例阐述CKD患者药物重整的工作流程,并归纳总结。结果我院以CKD患者从门诊→住院→家3个地点变更为节点,构建了门诊→入院→出院这一闭环药物重整模式,并制定了相应的工作流程。结论我院CKD患者药物重整模式的建立使临床药师的药学服务工作更规范,减少了DRPs。 

【文章来源】：中国药学杂志. 2020,55(05)北大核心CSCD

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【部分图文】：

药物重整循环

门诊药物重整流程图

案例:患者,男,64岁。因“肾病综合征、高血压病、类固醇性糖尿病”入院。临床药师对患者进行入院MR,入院前用药清单与医嘱一致但同时使用氢氯吡格雷片和奥美拉唑胶囊。氯吡格雷为前体药物,需经过肝脏CYP450酶系(主要是CYP2C19和CYP3A4同工酶)转化成为活性代谢产物,PPI也主要通过CYP2C19在肝脏代谢,两者合用可能会共同竞争CYP2C19结合位点而发生药物相互作用,PPI中奥美拉唑对氯吡格雷的抑制作用最明显,泮托拉唑、雷贝拉唑对CYP2C19的影响较小。因此临床药师建议更换奥美拉唑为雷贝拉唑,医师接受干预并完全执行。该患者按PCNE分类涉及的问题为P1.2(治疗效果不佳),涉及的原因为C1.4(相互作用),进行的干预为I1.3(药师干预建议)、I3.6(新药物启用),干预方案被接受的程度为A1.1(接受干预并完全执行),DRP状态为O1.1(问题全部解决)。2.3 出院药物重整


本文编号：3614049