基于筋之血化现象探讨化腐再生法对糖尿病大鼠伴肌腱坏死溃疡创面VEGF表达的影响

发布时间：2020-11-22 08:29

　　 【目的】观察化腐再生理论指导下菠萝蛋白酶与橡皮生肌膏对糖尿病大鼠伴肌腱坏死溃疡创面出现筋之血化过程中局部皮肤与肌腱组织血管内皮生长因子(VEGF)表达的影响,探讨化腐再生法调控局部微环境构建血管新生促进"筋之血化"形成的机制。【方法】将30只大鼠随机分为对照组、模型组、再生组、化腐组、化腐再生组,每组6只。各组均采用链脲佐菌素(STZ)诱导构建糖尿病大鼠模型,再采用外科方法建立糖尿病大鼠肌腱坏死溃疡模型。造模结束后,以上各组分别对应给予水凝胶、凡士林油纱、橡皮生肌膏、菠萝蛋白酶、菠萝蛋白酶+橡皮生肌膏外敷治疗,共21 d。计算创面愈合率,记录出现筋之血化及创面愈合的时间,分别于治疗第3、7、14、21天,采用免疫组织化学法检测创面皮肤与肌腱组织VEGF阳性表达以及平均光密度值(AOD),苏木素-伊红(HE)染色法观察创面皮肤与肌腱组织病理变化。【结果】化腐再生组创面愈合率最高,与其余4组比较,差异均有统计学意义(P0.05)。化腐再生组出现筋之血化时间明显短于模型组和化腐组,治疗第7、14天肌腱组织VEGF阳性表达强于模型组,AOD值高于模型组(均P0.05),HE染色结果可见少量肉芽组织,肌腱附近可见较多新生小血管,有少量炎性细胞浸润,化腐组、再生组未见新生小血管。化腐再生组创面愈合时间最短,与其余4组比较,差异均有统计学意义(P0.05)。治疗第3、14、21天,各组创面皮肤组织VEGF的AOD值组间差异均无统计学意义(P0.05)。治疗第7天,化腐再生组创面皮肤组织VEGF阳性表达强于模型组,AOD值高于模型组(P0.05),HE染色结果可见较多新生小血管;治疗第14天,化腐再生组可见大量肉芽组织,对照组、化腐组、再生组可见较多新生小血管;治疗第21天,除模型组外,其他各组表皮层结构较完整,可见毛囊、皮脂腺等附属器官,未见明显炎症。【结论】化腐再生法可促进糖尿病大鼠伴肌腱坏死溃疡创面出现筋之血化及创面愈合,其机制可能与其在创面愈合早中期(7～14 d)促进VEGF表达有关。应用菠萝蛋白酶与橡皮生肌膏治疗糖尿病大鼠伴肌腱坏死溃疡创面,为筋之血化的出现及创面愈合提供了有利条件。
【部分图文】：

图3结果显示：治疗第7天，免疫组织化学染色结果可见化腐再生组与对照组创面皮肤组织VEGF阳性表达较模型组强；治疗第7～14天，各组创面皮肤组织VEGF阳性表达逐渐增强，在第14天呈强阳性。表3结果显示：治疗第3、14、21天，各组大鼠创面皮肤组织VEGF的AOD值组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗第7天，化腐再生组和对照组大鼠创面皮肤组织VEGF的AOD值较模型组升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。各组大鼠创面皮肤组织VEGF的AOD值在治疗第7～14天呈增加趋势，且在治疗第14天时达到最大。

图4结果显示：各组于治疗第3天均可见皮肤表皮层坏死。模型组于治疗第3、7、14、21天皮肤组织均可见较多炎细胞浸润，治疗第3、7天真皮层均可见大量坏死组织，治疗第14天可见肉芽组织内少量新生小血管，治疗第21天真皮层局部被结缔组织修复，可见大量成纤维细胞、纤维细胞及大量淋巴细胞浸润。治疗第7天，对照组、化腐组与化腐再生组均出现较多新生小血管，化腐再生组坏死组织及炎细胞浸润较其余4组少，可见较多成纤维细胞；治疗第14天，化腐再生组可见大量肉芽组织，对照组、再生组、化腐组可见较多新生小血管；治疗第21天，除模型组外，其余4组表皮层结构较完整，可见毛囊、皮脂腺等附属器官，未见明显炎症。3 讨论

化腐再生法是对以糖尿病足为代表的慢性缺血性伤口进行综合治疗的一种独特的中西医结合疗法，多采用菠萝蛋白酶等酶制剂对创面局部变性坏死的肌腱、筋膜进行选择性液化并排出，同时应用橡皮生肌膏偎脓长肉，促进血管新生，提高局部血液灌注，进而促进创面愈合。尤其当慢性创面坏死组织较少，且与正常组织结合紧密，局部血供不足，外科机械清创不易清除，容易造成二次伤害的时候，此时创面处于腐未去而肌欲生的创面床准备阶段，局部可采用较温和的去腐手段，即“化腐再生法”。临床研究发现，糖尿病足创面的暴露肌腱在中医化腐再生法的治疗下会出现“筋之血化”现象[3,7]，创面中变性但尚未失去活性的肌腱表层上可见散在分布的新生肉芽岛，有新生的充盈微小血络长入肌腱的表层与肉芽组织，进而滋养包埋覆盖，与之连为一体，形成创面肌腱的血管化。肌腱的血管化，是包括糖尿病足在内的伴随肌腱变性坏死的慢性难愈性创面修复的必经之路，也是其创面愈合的关键环节。菠萝蛋白酶是化腐再生“化腐”法中的重要药物，具有抑制血小板凝集、免疫刺激、抑制毒素、烧伤脱痂、消炎等作用[8]。菠萝蛋白酶可去除伤口周围的坏疽、腐肉和碎屑，对临近皮肤无明显不良影响，做到温和的靶向清创即“化腐”作用，伤口治疗的基石是对伤口进行清创[9]。Shoham Y等[10]经实验证明了基于菠萝蛋白酶的酶清创术（bromelain-based debridement,BBD）对促进慢性伤口如糖尿病溃疡等湿性创面愈合的快速性、安全性和有效性，可选择性清除痂皮等坏死组织，保存有活性的组织，坏死组织的清除能够促进伤口愈合。Singer J等[11]观察到创面直至痂皮及坏死组织脱落后才开始重新上皮化，符合“腐去肌生”的创面愈合规律。
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