胃癌腹膜转移腹腔镜术后腹腔热灌注化疗的安全性及疗效

发布时间：2017-09-09 07:29

  本文关键词：胃癌腹膜转移腹腔镜术后腹腔热灌注化疗的安全性及疗效

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【摘要】：背景及来源：胃癌位列世界癌症死因第二位,发病率及病死率在我国亦居于前列,是严重威胁人民群众健康的重大疾病。在目前缺乏内镜早期筛查计划的情况下,合并腹腔种植转移的晚期胃癌数量庞大,而晚期胃癌局域性播散所形成腹膜转移是控制难度极大的一种进展类型,国内外学者均进行了诸多尝试,但总体疗效仍不理想,导致目前仍无标准治疗模式。部分患者因为合并肿瘤相关性梗阻、出血、穿孔而需接受胃癌姑息性切除,在解除症状的同时也起到了减瘤的作用,为术后进一步综合治疗提供了有利条件。由于腹腔镜手术有创伤小、恢复快的优点,在国内某些经验丰富的单位已开始实施腹腔镜姑息性胃癌切除。但单纯姑息性胃癌切除对改善患者预后的作用较为有限,往往需要联合其他综合治疗手段尽可能的控制腹膜种植转移病灶,术后早期序贯腹腔热灌注化疗是其中的一种选择。腹腔灌注化疗属于高选择性局部化疗,有其明显的药代动力学优势,随着设备的不断改进与经验的不断积累,在世界范围内被越来越多地应用于临床实践,治疗效果在一定程度上得到学术界的肯定。作为胃癌全身化疗的基础用药,顺铂(DDP, cisplatin)和5-氟尿嘧啶(5-Fu,5-fluorouracil)两者作用机制、时间不同,但均有抗瘤谱广、无交叉耐药的特点,联合应用有一定的协同作用,因此两药联合常常被选择作为腹腔热灌注化疗的方案。但亦有学者认为腹腔热灌注化疗会给病人带来治疗过程的高风险,增加了人们对其安全性的关注。在2010年3月一2013年10月期间我单位共有37例胃癌合并腹膜转移患者在腹腔镜胃癌姑息性切除术后接受了顺铂联合5-氟尿嘧啶方案的腹腔热灌注化疗,有别于其他开腹手术联合腹腔化疗的研究,本研究结合本单位特色,顺应目前微创技术迅速发展趋势,选择这些进行了腹腔镜胃癌姑息性切除术的胃癌腹膜转移病人进行了研究,而这37例胃癌合并腹膜转移患者数据亦作为本研究的资料来源。另本研究资金来源于科室近年胃癌相关研究基金项目,包括：国家科技支撑计划项目(编号：2013BAI05B05)、国家卫生计生委公益性行业科研专项(编号：201402015、201502039)、广州市重大民生攻关专项(编号：201300000087)、国家临床重点专科建设项目经费资助。对这些病人治疗后近期疗效、Karnofsky功能状态评价、不良反应、并发症情况以及外周血电解质、炎症反应相关指标治疗前后的变化情况进行了分析。目的和意义：探讨腹腔镜胃癌姑息性切除术联合腹腔热灌注化疗的安全性与疗效。有别于其他开腹手术联合腹腔化疗的研究,本研究结合单位特色,顺应目前微创技术迅速发展趋势,选择这些进行了腹腔镜胃癌姑息性切除术的胃癌腹膜转移病人进行了研究,以此探讨腹腔热灌注化疗应用于该类患者的安全性与疗效,对腹腔镜手术合并腹腔内化疗病人的治疗提供参考,并与同行分享经验。研究方法与内容：一般资料37例均为住院病例(2010年3月一2013年10月),男21例(56.8%),女16例(43.2%),年龄24-71岁,中位年龄50.5岁;BMI:16.0～29.7Kg/m2,平均21.2Kg/m2；所有病例均经病理组织学证实胃癌并腹膜转移,其中低分化腺癌21例(56.8%),中分化腺癌9例(24.3%),印戒细胞癌7例(18.9%)；ECOG体力评分均≤3,其中0分10例(27%),1分16例(43.2%),2分9例(24.3%),3分2例(5.4%)；Karnofsky功能状态(KPS)评分均≥50分,其中50分2例(5.4%),60分10例(27%),70分13例(35.1%),80分7例(18.9%),90分3例(8.1%),100分2例(5.4%)；存在一种或以上并发症5例(13.5%)。患者均签署知情同意书。治疗方案所有病例均成功完成腹腔镜胃癌姑息切除,术毕在肝脏膈面、脾窝及盆腔各置一条有多个侧孔的硅胶导管作引流,分别于右上腹、左上腹及左下腹壁引出固定。术后48小时内进行首次腹腔热灌注化疗,然后隔天1次,共4次。将体外循环管路连接温热化疗灌注机(BR-TRG-I型,广州保瑞医疗技术有限公司)并安装好相应测温装置后,灌注袋内加入生理盐水2000mL、顺铂100mg及5-氟尿嘧啶1000mg,启动循环泵及加热系统,待化疗液稳定到38℃,可将引流连接到体外循环管路,调节灌注速度为500 mL/min,逐步升温让患者适应并控制温度在43℃,维持60 min,结束后腹腔残余液量允许不超过1500mL,关闭循环管路并解除与引流管的连接,引流管接低负压引流袋。每次灌注过程均由灌注医师负责对患者行心电监护,记录患者治疗前后半小时间腋温(T)、心率(P)、血压(BP)、血氧饱和度及病情变化情况,并随时作必要处理。治疗首次当天早晨及末次次日早晨空腹抽血化验。近期疗效及Karnofsky功能状态评价观察期为术后2个月。评价标准近期疗效评价：根据RECIST(1.1版)实体瘤效评价标准,结合病人CT、 MR、X线、造影等检查情况,分为完全缓解(complete response,CR)、部分缓解(partial response, PR)、疾病稳定(stable disease, SD)和疾病进展(progressive disease, PD)。本研究的肿瘤缓解有效率定义为CR+PR患者占所有患者的比例。Karnofsky功能状态(Karnofsky performance status, KPS)评分：按其评分标准,治疗后KPS评分较治疗前增加≥20者为显著改善,治疗后KPS评分较治疗前增加≥10者为改善,增加10者为稳定,下降者为进展。本研究以改善+稳定患者占所有患者的比例作为Karnofsky功能状态评价的有效率。毒副反应评价：参照世界卫生组织(WHO)对肿瘤治疗急性和亚急性毒性反应分级标准,分为0(无)、Ⅰ(轻度)、Ⅱ(中度)、Ⅲ(重度)和Ⅳ(威胁患者生命)五个等级。统计学方法使用SPSS 16.0软件(SPSS公司)进行统计学分析。计数资料以n(%)表示,以Fisher确切概率法对比,计量资料以x±s表示,治疗前后比较采用配对t检验,P0.05为差异有统计学意义。结果：近期疗效37例中,完全缓解(CR)18例,部分缓解(PR)4例,疾病稳定(SD)8例,疾病进展(PD)7例,其中低分化腺癌有效(CR+PR)率为61.9%(13/21)；中分化腺癌有效(CR+PR)率为66.7%(6/9)；印戒细胞癌有效(CR+PR)率为42.9%(3/7)；总有效(CR+PR)率为59.5%(22/37)。反映腹腔镜胃癌姑息性切除术后腹腔热灌注化疗对大部分患者有效。印戒细胞癌的疗效与中、低分化腺癌对比无统计学差异(42.9/63.3,P＝0.833)。Karnofsky功能状态评价对所有病例治疗前后Karnofsky功能状态(KPS)评分对比,显著改善有6例(16.2%),改善13例(35.1%),稳定10例(27.0%),进展8例(21.6%),有效(改善+稳定)率78.4%,食欲增加26例(70.3%),体重增加21例(56.8%)。反映大部分患者Karnofsky功能状态得到改善,且食欲、体重增加,这对晚期胃癌腹膜转移患者生命质量的改善有着积极意义。不良反应及并发症不良反应的观察以首次腹腔热灌注至末次治疗完成后24小时为时间窗。最常见不良反应是腹部疼痛(32.4%),以轻度疼痛为主,治疗结束后大部分可自行缓解,但亦有出现中度以上腹痛情况,其中2例(5.4%)出现严重腹痛的病人中止治疗,应用一般止痛药物后缓解；未出现持续腹痛且难以控制的病例；对体质偏弱或疼痛耐受能力较差的病人可在腹腔热灌注治疗前先酌情给予一般性镇静、止痛药物,可改善病人舒适度。2例患者(5.4%)外周血白细胞下降较明显,分别由正常值降至2.68×109/L及2.44×109/L,应用升白细胞药物后缓解。外周血总胆红素、谷丙转氨酶、尿素氮、肌酐升高及血红蛋白下降均不同程度发生,大多数为Ⅰ度。发热、恶心、呕吐或外周血血小板减少的发生率较低。患者均未出现与腹腔热灌注相关的出血、腹泻、血尿、过敏、皮疹、灌注导管阻塞或脱落、切口或腹腔严重感染、神经系统及心肺功能受损的情况。监测腹腔热灌注治疗前后半小时腋温、脉搏、血压、血氧饱和度,变化无统计学差异(P0.05)。并发症方面,在观察期内有2例(5.4%)病人出现肠梗阻,1例(2.7%)双肺炎,1例(2.7%)反流性食管炎,1例(2.7%)下肢深静脉血栓形成,经保守治疗后均得到改善,化学性腹膜炎、难治性肠梗阻在观察期内并未出现。外周血电解质及炎症反应相关指标的变化对比治疗前后外周血电解质及炎症反应相关指标情况,结果显示钾、钠、氯、镁离子均存在不同程度下降,变化差异有统计学意义(均0.05)。其中治疗后钾离子3.0～3.5mmol/L7例(18.9%)；3.0mmol/L2例(5.4%),分别由治疗前4.12mmol/L及4.26mmol/L降至治疗后2.98mmol/L及2.92mmol/L;钠离子130-135mmol/L8例(21.6%),120-130mmol/L3例(8.1%)；镁离子0.7mmol/L11例(29.7%)；结果显示以顺铂联合5-氟尿嘧啶为药物方案的腹腔热灌注化疗对人体外周血清钠、钾、氯、镁离子有一定影响,其中9例出现低钾血症,这提醒我们针对合并心脏基础疾病的老年患者需引起重视,对以上离子定期监测并及时纠正。当然,电解质失衡的原因可能有多种,包括术后早期饮食管理、液体补充、内环境不稳定等非腹腔热灌注化疗因素,但亦不能排除化疗药物尤其是顺铂对某些患者肾功能的影响,另治疗后离子浓度均值在正常范围内,因此这种变化仍是安全的。钙离子、磷离子、葡萄糖血清浓度差异则均无统计学意义(P0.05)。治疗前后炎症反应相关指标包括白细胞数、中性粒细胞百分比差异均无统计学意义(P0.05)。结论：腹腔镜胃癌姑息性切除术后应用顺铂联合5-氟尿嘧啶方案的腹腔热灌注化疗是安全的,对改善患者生存质量有一定作用。
【关键词】：胃癌 腹膜转移 腹腔镜 腹腔热灌注化疗
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R735.2
【目录】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-18
• 第一章 研究背景18-28
• 1.1 胃癌腹膜转移机制18-19
• 1.2 胃癌腹膜转移的检查19
• 1.3 胃癌腹膜转移的手术治疗19-20
• 1.4 胃癌腹膜转移的腹腔化疗20-25
• 1.5 胃癌腹膜转移的其他治疗方式25-28
• 第二章 胃癌腹膜转移腹腔镜姑息性切除术后腹腔热灌注化疗的安全性及疗效研究28-54
• 2.1 研究来源28-29
• 2.2 研究目的和意义29
• 2.3 病例一般资料29-31
• 2.4 研究方法31-32
• 2.5 近期疗效评价32-37
• 2.6 Karnofsky功能状态评价37-40
• 2.7 不良反应及并发症40-47
• 2.8 病例外周血电解质及炎症反应相关指标的变化47-50
• 2.9 讨论50-53
• 2.10 结论53-54
• 参考文献54-59
• 附录59-61
• 成果61-62
• 致谢62-63

【参考文献】

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1 林填;余江;魏志刚;胡彦锋;王亚楠;李国新;;5-氟尿嘧啶气雾对人胃癌细胞MKN-45增殖、凋亡及周期的影响[J];南方医科大学学报;2011年06期

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本文编号：819101