试论城乡医保一体化制度运行与重构

发布时间：2016-04-22 08:35

　　论文摘要 健全城乡发展一体化体制机制，整合城乡基本医疗保险制度，是实现社会保障制度公平性和可持续性的重要组成部分。近些年来，涌现出诸如东莞、太仓、湛江、神木等具有代表性的整合模式。受制于顶层制度缺失等种种障碍，城乡医保一体化在实际运行中还存在许多问题。本文认为建立完善顶层制度设计，明确经办机构，优化城乡医疗资源和医疗服务的配置，完善多元化医疗保障体系建设和加强医疗保障制度衔接，是推动城乡发展一体化进程的应有之义。

　　论文关键词 城乡医保 新型农村 合作医疗 城镇职工 城镇居民

　　囿于城乡二元结构，作为国家社会保障制度最重要组成部分的基本医疗保险，长期处于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三分天下的状态。目前，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖人数已经超过13亿，全民医保体系已基本形成。然而，三项制度在参保、统筹、经办、筹资及报销等机制的巨大差异，“同病不同命”的现状，无疑违反了社会公平正义原则，广为社会诟病。十八届三中全会在《全面深化改革若干重大问题的决定》中提出，要健全城乡发展一体化体制机制，建立更加公平可持续的社会保障制度，整合城乡居民基本养老保险制度和基本医疗保险制度。十八届五中全会则再次强调建立更加公平更可持续的社会保障制度。近年来许多地区因地制宜的对城乡医保一体化进行积极探索，从国际经验和国内实践来看，“碎片化”社会保障制度向“一体化”社会保障制度转化乃是大势所趋、势在必行。通过总结分析现行地方城乡医保一体化的运行实践及暴露出的问题，以期为医保一体化的普及提供了可资借鉴的经验和路径选择。

　　一、 城乡医保一体化模式概况

　　（一） “三保合一”模式
　　“三保合一”模式，即是将城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗合并，用一个制度覆盖所有人群，实行城乡医保统一经办模式。
　　东莞是“三保合一”模式的典型代表。2000年，东莞打破职工户籍界限，使外来务工人员享有与本市户籍企业职工同等的医疗保障待遇；2004年，打破居民户籍限制，将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗合并，整合后的城乡居民基本医疗保险制度，与城镇职工基本医疗保险制度并行发展；2008年7月，将城乡居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险接轨，实现主管部门统一、缴费统一、待遇统一、基金统一和管理统一的“五统一”；2013年，实现从“城乡一体化”到全民医保“一个制度”顶层设计的转变。比如，2013年7月，所有参保人员按照相同标准缴纳医保费和享受医保待遇，基本医疗保险的保障不仅包括居民、农民、职工，还包括了公务员和事业单位人员，每年缴费782.4元，由财政、个人、单位按照比例缴纳。“三保合一”模式，打破了户籍和职业界限，实现了医保的全民公平享有。
　　（二） “三保合二”模式
　　“三保合二”模式，即是将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合成为城乡居民基本医疗保险或城乡居民合作医疗保险，城镇职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险或城乡居民合作医疗保险制度并行发展模式。目前，全国已有天津、青海、山东、重庆、广东、宁夏、浙江、上海等八个省市（自治区）完成了“三保合二”模式，部分市县也不同程度地进行了整合。就城乡居民基本医疗保险或城乡居民合作医疗保险而言，从已经完成整合的地区看，各地基本上完成了“六个统一”，即统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。在统一缴费标准部分，需要说明的是，城乡居民基本医疗保险或城乡居民合作医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。由于各地经济发展以及城乡发展的不平衡状态，四川成都等地区分设了不同缴费档次和待遇标准，居民可以根据自己情况进行缴费。江苏昆山等地区则执行了统一的缴费和待遇标准。
　　在各地实践中，根据城乡医保统筹模式，“三保合二”模式被区分为：“二元分层基金统一”模式和“二元分层基金分立”模式。“二元分层基金统一”模式，指参保者可以在整合后的城乡居民医疗保险制度与城镇职工基本医疗保险两个险种中自由选择。“二元分层基金分立”模式，指打通原先的城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项制度的参保渠道，允许城乡居民自主选择参保，仍保留不同的筹资标准和补偿标准，三个基金独立运行。如江苏太仓、兴化等地都属于这一统筹模式。然而，自2015年起，兴化等地已将新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险整合为城乡居民医疗保险，实现了上述“六个统一”。“二元分层基金统一”模式是目前许多地方采用的统筹模式。
　　“三保合二”模式运作过程中，出现了为后来大病医疗保险提供蓝本的“湛江模式”和“太仓模式”。2009年，湛江将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度并轨，并引入中国人民健康保险股份有限公司参与服务管理。具体而言，城乡居民基本医疗保险的筹资结构为个人缴费和政府补贴两部分组成，这一保险基金分为家庭账户和统筹账户。湛江将大部分保险基金用于城乡居民基本医疗保险支出，统筹账户的一部分委托给中国人民健康保险股份有限公司，这一部分外包业务被称之为“大额医疗补助”或“大病补助”，城乡居民个人最高保险限额则从原来的保险限额1.5万元提高到大额医疗补助8万元。虽然湛江签订的并不是纯粹意义上的商业再保险合同，但其开辟了城乡居民基本医疗保险的社会再保险模式，“城乡一体、市级统筹、商业保险参与”的“湛江模式”为其他地区提供了借鉴样板。2011年，太仓利用基本医保基金购买商业大病保险，对个人付费部分给予二次补偿。通过将城乡居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险统一纳入到大病再保险，建立涵盖全体参保人员的大病保险制度。“太仓模式”的特点主要是在医疗保险已经报销过的前提下，突破病种和报销封顶线的限制，进行二次报销。2012年8月，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，其制度范本则来源于“太仓模式”。

　　二、城乡医保一体化的运行困境分析

　　（一）顶层制度设计的缺失
　　尽管整合城乡居民医疗保险是全社会的共识，各地在城乡医保一体化过程的探索过程中也积累了一定的经验，但现有的城乡医保一体化属于自下而上而非自上而下的进程。自上而下的顶层政策设计仍为空白。根据全国人大财政经济委员会的部署，研究制定整合城乡居民基本医疗保险管理体制改革和试点实施意见的工作将在今年11月前完成，然而目前也未见该意见的出台。
　　各地城乡医保一体化的进程由于缺乏顶层制度的统一规范指导，受到地方利益与地方决策者的视野与能力等因素影响，自下而上的医保一体化探索进程为了解决我国基本医疗保障制度“碎片化”的同时，也使得医保整合设计走入“再碎片化”的悖论中。地方根据自身财政实力等因素选择了不同的一体化进程，进行不同的筹资方式和保障待遇。财政实力强大的地方会倾向于选择“三保合一”模式，多数地方则倾向于“三保合二”等模式。

　　在顶层制度缺失影响下，个别地方在自主探索进程中，出于不同考量而选择的医保一体化整合模式，明显具有局限性和盲目性。典型案例如推行全民免费医疗的“神木模式”。自2009年2月，陕西省神木县发布了《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》，规定凡是参加居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员均享受免费医疗。实际上，驱动“神木模式”运行的重中之重在于利用政府的高财政补贴，辅以改革医保赔付机构，提高参保城乡居民的住院费用实际补贴费用。一方面，，“神木模式”明显不具有全面推广和普及性。与其他地域相比，神木近些年来一直属于“全国百强县”的行列，其综合实力自非其他地域可比。神木政府能以高成本高投入维持全民的高福利，其他不具备此种经济实力的地域又如何做到？另一方面，“神木模式”的良好运行受制于神木自身发展的多种因素。如地方领导人因素，时任神木县委书记的郭宝成大力推动下，神木全民免费医疗模式得以开展，如何避免“人走政息”现象？即便神木能够做到该制度的持续进行，又该如何避免其他地域进入“人走政息”的尴尬境地？如地方财政因素，自2013年始，以煤炭闻名的神木在全国煤企发展低谷中自然也不能独善其身，如果神木政府受制于经济发展状况而对全民医疗的投入减少，那么以地方财政为坚实后盾的全面医保模式如何保持一种可持续性，而非成为昙花一现、名噪一时的全民福利，也是“神木模式”急需解决的问题所在。
　　（二）经办机构未有效整合
　　2013年3月14日，第十二届全国人民代表大会第一次会议批准通过了《第十二届全国人民代表大会第一次会议关于国务院机构改革和职能转变方案的决定（草案）》。该决定明确提出由一个部门承担职工医保、城镇居民医保、新农合的职能管理工作，并要求该整合必须在2013年6月底之前完成。然而，时至今日仍然未有任何进展。城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险由人力资源和社会保障部经办，新型农村合作医疗由卫生计生委经办，这种长期以来各自为政分割管理的局面依旧继续存在。
　　就已经进行城乡医疗保险整合的区域而言，绝大多数地方选择了由当地人力资源和社会保障部门经办管理城乡居民医保事宜，个别地方则选择由卫生行政部门经办管理。前者如山东省，将原本属于新农合经办机构的资金、人员配置等移交至人力资源社会保障部门，由后者统一负责城乡居民医保的管理工作。后者如安徽宁国等地，根据《宁国市城乡居民合作医疗保险管理办法》规定，宁国市新型农村合作医疗管理局（挂靠在宁国市卫生行政部门下）是负责城乡居民合作医疗保险的经办机构，城镇职工医疗保险依旧由人力资源社会保障部门经办。考虑到新农合参保人数较多，而基层的人力资源社会保障机构力量相较于卫生行政部门而言相对薄弱，因此选择由当地卫生行政部门而非人力资源社会保障机构经办管理城乡居民医保事宜。
　　在经办机构整合过程中，无论经办机构是属于人力资源社会保障部门还是卫生行政部门，都需要将原属于两个不同系统的人员、编制、资金、信息等资源整合协调存在于一个系统中，受制于此，整合进程缓慢，信息整合困难。
　　（三）城乡差异导致的医疗保障不公平
　　无论是“三保合一”还是“三保合二”的城乡医疗保险整合模式，其目的都是为了实现城乡居民医疗保障权利的平等性和公平性。然而从目前的运行实践上看，由于城乡差异的不争事实，客观存在着整合后医疗保障不公现象。
　　就统一缴费而言。从表面上看，城镇居民和农村居民缴费标准移植，实现了形式意义上的公平，但未必带来实质意义上的公平。究其实际而言，一般以为，收入决定医疗服务需求的数量和质量，在城乡居民收入差异较大的情况下，收入水平较高的城镇居民与收入水平较低的农村居民，缴费费用相同，但前者为了得到更好的医疗服务，则会花掉相对更多的医疗保险基金。这即是目前被诟病的农村“铺贴”城市的现象。
　　其次，就统一医保待遇而言。由于目前我国城乡医疗资源配置的不均衡，不同区域医疗机构人满为患与无人问津的现象同时存在。为了引导居民根据不同病情选择不同的医疗机构进行理性就医，许多地方采用经济杠杆形式实现此目的，即在报销方式上设计上不同的报销比例。一般而言，乡镇医院、一级医院和社区医院的报销比例较高，二级医院和三级医院比例则逐级下降。通过报销比例的区别引导城乡居民理性就医。但问题在于，如前所述，目前我国城乡医疗资源配置不均衡，城市医疗资源的投入、城市医疗机构卫生技术人员的数量和学历结构、城市医疗机构床位数等，与农村相比，具有较大优势。医疗资源的过分集中和严重失衡，使得形式上的统一医保待遇并不能带来实际上的统一医保待遇。

　　三、城镇医保一体化的制度重构建议

　　（一）顶层设计制度的出台完善
　　郑功成指出，城乡居民医保的整合是不可逆的进程，因此该进程越早进行，代价越小，效用越高。鉴于目前城乡医保一体化进程中存在的问题和困境，国家有必要尽快出台有关城乡医保整合的顶层设计，并根据顶层设计在实践中的具体运行进行完善修正。
　　首先，参照《关于建立统一的城乡居民基本养老保险制度的意见》的方式，出台《关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的意见》。就整合城乡居民基本医疗保险，明确其指导思想、基本原则、根本任务、主要目标、参保范围、统筹层次、医保待遇、经办管理、基金管理、信息系统、医疗服务等主要内容。
　　其次，明确城乡医保一体化的战略步骤。城乡医保一体化是一个循序渐进、因地制宜的进程。
　　其一，对未进行城乡医保一体化的区域而言，设计“三步走”路线。第一步，“三保合二”，先将城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗整合成为城乡居民医保；第二步，“两保合一”，分区域将城乡居民医保与城镇职工基本医疗保险整合；第三步，“全民统一”，完成全国范围内的城乡医保一体化制度。
　　其二，对已经完成“三保合一”或“三保合二”的地域，根据顶层设计进行对应完善。
　　再次，鉴于我国各地经济发展水平不均衡的现实以及地方城乡医保整合的经验，“要以城乡一体化发展的渐进性、长期性和地区发展不平衡性为立足点”，顶层设计应体现出“有差别的统一”。“统一”强调的是经办机构、参保人群、信息管理、基金管理、医保权利、医疗救助等的全国统一。“差别”强调的是战略步骤、筹资标准、药品目录、诊疗项目、医保待遇等的地域差别。需要特别指出的是，顶层设计中需明确由哪个机构负责经办管理，就目前实际情况而言，由人力资源和社会保障部门负责更为合适。
　　（二） 完善城乡医保一体化的配套措施
　　打破城乡二元壁垒限制，消除因为户籍不同职业不同而带来的福利差别，实现公民的平等性和制度的公平正义，是城乡医保一体化的目的所在。而实现该目的，除了出台完善城乡医保一体化的顶层设计外，还需要其他配套措施辅以完成。
　　首先，进一步优化城乡医疗资源和医疗服务的配置，加强基层医疗机构队伍建设，提高其技术水平和服务能力。就农村而言，中央财政需要进一步向农村医疗卫生机构倾斜，尤其是中西部地区。“重点支持农村基层医疗卫生基础设计建设、医疗卫生人才培养，通过财政投入增加农村基本医疗卫生服务能力。”就城市而言，一方面，医疗卫生服务网络建设重点向社区医疗机构倾斜，引导更多的医疗卫生人才进入社区医疗机构；另一方面，充分发挥优势资源效应，建立城市与农村医疗机构卫生资源指导的对口关系。通过对乡镇卫生院和社区卫生服务机构的政策倾斜、财政投入，提高其医疗水平，引导居民合理分流，进而实现卫生资源的合理配置和医疗保险的公正正义。
　　其次，进一步完善多元化医疗保障体系建设和加强医疗保障制度衔接。一方面，城乡医保一体化属于基本医疗保障制度，完善的医疗保障体系还需要建立健全多层次医疗保障方式。另一方面，实现城乡医保一体化进程中必定遇到种种问题，为了更好实现居民的医疗保障权利，也需要其医疗保障制度发挥作用。多元化医疗保障格局需要以政府主导为主，鼓励社会力量参与，强化基本医疗保险、城乡医疗救助、商业保险、企业补充医疗保险等之间的联动。2015年8月，《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》出台。作为城乡居民基本医疗保险的延伸，城乡居民大病保险制度的建立和完善，有利于城乡居民医疗保障公平性的进一步提升。
　　再次，加强对城乡医保一体化的宣传引导工作。坚持以人为本，是城乡医保一体化的重中之重。关系到参保居民的实际利益，因此有必要利用电视、网络、报纸、广播等媒介，充分发挥其舆论宣传作用，组织形式多样的宣传工作，使参保居民进一步了解城乡医保一体化进程的目的所在和具体内容，引导居民合理就医，确保一体化工作的顺利进行。

本文编号：39299