浅谈政府补偿机制与医院成本核算关系探究

发布时间：2015-02-10 16:39

　　摘 要：公立医院改革任务之一就是要改革补偿机制。现阶段政府补偿的途径是通过政府加大投入和支付医疗保障基金来实现的。怎样的补偿才是合适的？要以合理的医疗技术服务价格为起点来计量补偿的数额，也就是说在成本核算的基础上，合理确定医疗技术服务成本，在不加重人民群众看病负担的前提下，医疗技术服务成本和医疗技术服务价格之间的差距就是要政府补偿的额度。所以说医院要加强成本核算，为政府制定合理的财政补助政策和确定合理的补偿水平提供数据。

　　关键词：政府补偿；成本核算；关系；公立医院

　　中图分类号：F230 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）15-0162-02

　　2010年2月，卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部共同制定的《关于公立医院改革试点的指导意见》。《试点指导意见》明确指出了公立医院改革的总体目标是“……形成比较科学规范的公立医院管理体制、补偿机制、运行机制和监管机制，加强公立医院内部管理，促使公立医院切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务……。”《试点指导意见》还指出了目前公立医院改革的八项主要任务，其中之一就是要“改革公立医院补偿机制”，“将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。”
　　《指导意见》对于如何改革公立医院的补偿机制提出了三条具体做法：取消药品加成，在成本核算的基础上，合理确定医疗技术服务价格。对由此而减少的合理收入，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿；完善医疗保障支付制度改革；加大政府投入。
　　通过分析我们可以看出，成本核算工作这不仅是医院管理方面的技术性问题，更是关系到医疗卫生资源的运行效率。对公立医院而言，要体现其公益性，必须通过成本核算来加强内部管理、降低成本、为改善服务寻找内在动因，从源头上有效减轻病人看病负担；从医保机构来说，可以将成本数据列入评价考核体系，科学测算医疗成本和确定付费的标准，扩大筹资来源，为今后逐步形成由医保经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、数量、质量和付费标准的市场化格局提供依据。
　　一、如何开展合理的成本核算
　　2012年财政部新修订了《医院会计制度》，新会计制度将医院成本报表纳入医院会计报表系统，要求将医院业务活动中所发生的各种消耗按核算对象进行归集和分配，计算出总成本和单位成本。对医院的成本管理、全成本核算以及成本核算的对象、原则等方面提出了确切的要求。新《医院会计制度》根据核算对象的不同，把成本核算分为科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算。
　　1.科室成本核算
　　科室成本是医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算的起点和基础。核算的思路是将全院核算单元分为四大类：临床服务类、医疗技术类、医疗辅助类和行政后勤类。四大类核算单元的直接成本直接计入，间接成本间接计入。间接成本按行政后勤类、医疗辅助类科室、医疗技术类科室、临床服务类这样的排序由前往后逐级分摊。根据各核算单元的性质不同采用不同分摊的方法，一般来说，行政后勤类核算单元的成本按人数分摊至后三个级次；医辅类核算单元的成本按照工作量分摊至相关的医疗技术和临床服务类核算单元；最后医疗技术类核算单元成本按照收支配比的原则，按各医技类核算单元执行的医技收入占总执行的医技收入的比率把各自的成本摊至开单的临床类核算单元。通过这几个过程的成本分摊，最终医院的所有成本支出都落实到临床服务类科室。
　　这种将收入和成本最终落实在临床类核算单元上的成本核算方法，可以考核一个核算单元究竟是盈利还是亏损，盈利和亏损的多少，符合收入和支出配比的原则。并且通过比较科室的收支，估算科室涉及的医疗技术服务项目的盈亏情况。科室成本核算过程，可以为医疗技术服务单项目成本核算缩小核算范围，归集间接费用，为计算进一步核算每项医疗技术服务成本提供一定依据。
　　2.医疗服务项目成本
　　中国公立医院现行的医疗服务价格是以医疗服务项目为基础的，实行按项目收费，所以进行医疗服务项目成本核算是医院成本核算的重要内容。具体来说，，医疗服务项目是建立在科室成本核算的基础上，在得出一个核算单元的成本总额后，根据该核算单元所提供的医疗服务的业务种类，把该核算单元成本分摊计入到该核算单元所提供的每一项医疗服务项目中去，由此得出的每一项医疗服务的成本我们称之为项目成本。一般来说要这么计算医疗服务项目成本有这么几种方法：一种是综合分摊法，即按一定标准把总成本直接按服务项目分摊，从而计算出每一项医疗服务的成本。第二种是分项分摊法，即根据支出的用途，与某项医疗服务项目支出直接相关的成本直接计入，单独归集，比如说材料费、设备折旧费、房屋折旧等；没有明确指向的支出按一定标准分摊计入到各个医疗服务项目中去，比如人员支出、日常支出等，再把二者结合，算出某项医疗服务的总成本。这种成本分摊方法能够确定每一项医疗服务的成本及其组成结构，可以帮助我们找到医疗服务项目的核定收费和成本之间的差距，从而为寻求政府补偿找到合理的依据，即使在政府补偿不能得到全部满足的情况下，也能找到成本控制点，尽量缩小项目成本和项目收费之间的差距。
　　这种成本核算方法虽然优势明显，但在操作上却存在如下难点：（1）合理的成本分摊标准难以确定。不论哪种算法都要在事先确定成本分摊标准，是按收费标准、按工作量、按工时还是几种标准兼尔有之？而这个标准往往是最难确定的，因为既要考虑合理性还要考虑到实际工作中的可操作性，这些都是需要各医院在工作中根据实际情况区别对待的。（2）对基础取数要求高，工作量巨大。高准确率总是伴以精准的取数和核算，也就是说基础工作要尽可能细化。这种项目成本核算方法对基础取数要求很高，对于能区分的成本支出，每一条原始数据都要对应于某一项医疗服务项目的某一类成本科目，然后再进行归集。现阶段，成本核算软件还不支持这种对单个医疗服务项目成本进行归集，这些纷繁复杂的工作都需要手工完成，工作量巨大，所以说要全面铺开还是有一定难度的。

　　尽管这种成本核算方法有难点，但是在某些医疗服务项目较集中，成本结构差异较大的科室，比如放射科、病理科等科室这种方式还是可以推广使用的。我们可以先根据作业内容细化核算单元的区分，利用软件资源把能直接计入的作业成本先行归集，再利用Excel 表格把需分摊的成本进行分摊，二者相加，得出某时间内某一项医疗服务项目的合计成本，再除以作业例数，就得出单个医疗服务项目的成本了。

　　3.床日和诊次成本
　　床日成本和诊次成本与科室成本有密切关系，如果能把科室成本核算中能区分门诊类科室和病区类科室，床日成本和诊次成本只是科室成本核算工作的延续。把不同门诊类科室的成本除以相应的门诊人次就是该门诊类科室的诊次成本；把不同病区类科室的成本除以相应的平均住院占用床日，就是该病区类科室的床日成本。
　　二、如何完善成本核算条件下政府补偿
　　1.成本核算要强化政府的主导功能
　　要政府补偿，要财政支持，医院提供的服务数量、成本数据必须要得到政府机构的认可，所以说医院的成本核算工作必须是在政府主导下的医疗项目成本核算工作，这是一个必不可少的前提。医疗机构的作用是把病人治愈，病人关心的是把病看好需要花多少钱，所以说无论是医疗机构还是病人最关心的都应该是病种成本，而要算清病种成本，必定要先搞清疾病诊断的关键环节，现阶段各家医院正处在逐步推行使用临床路径和疾病诊断相关组，疾病诊断的标准流程还在不断的完善中，病种成本核算也还处于探索中。另外，各家医院的管理流程、取数条件、人员素质各有不同，医疗服务项目、收费标准各地都不尽相同，对于服务项目成本核算都是各医疗机构财务人员根据自己的认知来解读执行，没有一个统一可比的标准。2012年在公立医院全面实施的《医院会计制度》和《医院财务制度》只对全成本、科室成本核算有明确解读，对于服务项目成本、病种成本、床日和诊次成本核算还没有明确的统一的解读。我们建议，在实际过程中，是不是可以简化思路，先着眼于归集直接成本，因为间接成本相对于一个病种成本来说是沉默成本，多一个病案少一个病案对间接成本都不构成影响。
　　2.成本核算要配套政府的绩效考评和监管
　　科学地成本核算只是基础，主要还是要在合理数据之上要有合理的补偿。我们建议要可以根据各家医院的共性，设立“亏损且无保本点的医疗项目补贴”，筛选一批最基础的诊疗项目到这些“亏损且无保本点的医疗项目中”，这些不能通过自身收费实现收支平衡的项目定期组织各医院、医保机构举行一次听证，不断调整、优化目录。另外，比较各家医院的特殊情况，实行差别化对待，由政府确定一定金额的当年度公立医院鼓励性补偿，并设定对公立医院考核的关键指标。比如成本增幅，工作量等，在本年度成本增幅低于同类型医院平均水平的医院，可获得鼓励性补偿。对于当年在突发性事件中承担重任的医院，设立特殊事件的财政补贴，对医院进行补偿。
　　3.成本核算和政府补偿都要有中介机构审计和监督
　　政府补偿过程，说得通俗一点，医院是要钱，政府是给钱，作为医院要要得合理，作为政府要给得得当。这当中如果没有严格的财务监管、没有强有力的监督和审计，政府的财政资金会大量流失，给财政造成巨额负担，而且这样的政府补贴很容易造成体制回归，医疗机构又会回到计划经济体制时代，而且那是绝对不行的。所以说一定要有一个和双方都没有利益牵扯的第三方来承担这个审计和监督的责任，让他们代表民意去监督和推进政府补偿体系的完善。 
 

 

 

本文编号：13324