基于全国25

  本文关键词：大病保险筹资机制与保障政策探讨——基于全国25省《大病保险实施方案》的比较，由笔耕文化传播整理发布。

第５３卷第３期

Ｖ０１．５３

Ｎｏ．３

华中师范大学学报（人文社会科学版）

ＪｏｕｒｎａｌｏｆＨｕａｚｈｏｎｇＮｏｒｍａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（ＨｕｍａｎｉｔｉｅｓａｎｄＳｏｃｉａｌＳｃｉｅｎｃｅｓ）

２０１４年５月Ｍａｙ

２０１４

大病保险筹资机制与保障政策探讨

——基于全国２５省《大病保险实施方案》的比较

王

琬

（对外经济贸易大学保险学院，北京１０００２９）

摘要大病保险是解决我国城乡居民“因病致贫、因病返贫”的一项重要措施，但该政策在试

点过程中却出现了较大的地区差异，学界对政策的公平性和可持续性也存在一定争议。文章通过对我国２５个省市大病保险筹资政策与保障政策的梳理与比较，重点探讨了大病保险的政策目标、筹资标准、资金来源、保障对象、支付范围以及补偿水平等问题。要解决好大病保险筹资问题，应明确大病保险在我国重特大疾病保障体系中的定位，建立筹资水平与保障范围相适应的大病保险机制，逐步完善大病保险与医疗救助、补充保险、商业保险的衔接政策，通过多渠道、社会化筹资方式化解大病风险。

关键词

大病保险；筹资方式；保险机制；保障政策

一、引言

城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度安排。①２０１２年８月，国务院六部委

保险在性质上不是独立险种，随着基本医疗保障水平提高，应逐步整合到现有基本医保制度之中。⑤学者们对于大病保险的筹资模式与补偿模式也没有形成共识，分歧主要体现在筹资水平、资金来源、支付标准、保障范围以及补偿水平等方面，而这些问题将直接影响到大病保险的公平性和可持续性。⑥随着大病保险在我国的全面推进，迫切需要从理论上明确大病保险的政策目标，并确立与之相对应的筹资机制与保障机制，这也是当前构建我国重特大疾病保障体系所需要解决的重要问题。

发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意

见》（以下简称《指导意见》），对大病保险的筹资机制与保障政策做出了原则性规定，指出大病保险“所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不额外增加居民负担”，为了避免城乡居民发生灾难性医疗支出，要保证“实际报销比例不低于５０％”。截至２０１４年２月，据不完全统计，全国已有２５个省市公布了省级大病保险实施方案。②这些方案细化了大病保险的筹资、保障、经办以及监管政策，但在筹资水平和补偿水平方面，却存在着较大差异，在一定程度上影响到了大病保险政策的实施效果。

大病保险作为我国医疗保障领域的重大创新，也受到了学界关注。多数学者认同，大病保险是基本医疗保险的延伸与拓展，具有准公共产品特征。③但对于其政策目标却存在着较大争议，一种观点认为，大病保险是一项独立的制度，需要建立独立长效的筹资渠道；④另一种观点则认为，大病

收稿日期基金项目

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２０１４一０１—１６

二、各地大病保险筹资政策与

保障政策的比较分析

（一）各地区大病保险筹资政策的比较分析１．各地区大病保险筹资标准比较

科学厘定保费对于实现大病保险稳定运营十分重要。《指导意见》指出，“各地要结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。”但各地由于经济状况、发展水平不同，筹资标准体现出较大差异。

对外经济贸易大学中央高校基本科研业务费专项资金资助（ＣＸＴＤ５—０４）

万方数据

表１各地区大病保险筹资标准比较

贤料采辣：根据北京、嗣北、广东等２５省（市、区）城乡居民大

按照筹资对象来看，上述方案可分为两类：一为了实现城乡兼顾（除青海外），各省所规定的筹资按照筹资金额固定与否，各地方案也可以分为两类：一类是固定标准，确定具体金额。如表１所示，青海、吉林筹资水平较高，达到人均５０元以上，大多数地区的筹资水平都达到了１５元以上。另一城乡居民医保筹资标准的５％左右确定大病保险筹资标准。此种标准与作为资金来源的基本医保基金紧密相关。以北京为例，２０１４年其城乡居民基本医保筹资标准将调整到１０００元以上，意味着大病保险人均筹资水平可以达到５０元以上；但若以２０１３年新农合全国人均筹资水平３４０元为基数，则人均筹资水平只有１７元。

２．各地区大病保险资金来源比较

根据《指导意见》，大病保险资金主要“从城镇

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居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余统筹大病医疗保险资金；结余不足或无结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。”

各地资金来源政策与《指导意见》基本一致，只是在表达上略有差异。例如，湖北省规定“各市根据确定的年度筹资标准，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定额度，按规定拨付给商业保险机构，作为大病保险资金。”吉林省除规定资金来源于基金结余或筹资时新增资金外，还明确了２０１３年大病保险资金先从当年新增的城镇居民和农村居民补助资金中人均分别提取４０元，再从结余中城镇居民人均提取２０元、农村居民人均提取１０元。部分省份则提出了一些拓展资金来源的办法，例如山西省提出“城乡居民大病保险资金依法接受各种形式的社会捐助”，将社会捐助纳人其中，扩大了资金来源。

３．各地区大病保险统筹层次比较

《指导意见》提出，“开展大病保险可以市级统筹，也可以探索全省统一政策，统一组织实施，提高

抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。”

表２各地区大病保险统筹层次比较

统筹层次

地区

安徽、湖北、四川、广西、内蒙古、福建、贵州、山

市级统筹

西、河南、湖南、陕西、宁夏、浙江、河北、广东、新疆

省级统筹

吉林、西藏、青海、甘肃、山东⑦、北京＠

资料来源：Ｉ司表１。

如表２所示，大部分省市采取市级统筹的方式，先达到小范围统一，在总结经验的基础上稳妥推进，适时实现全省的统一政策。例如，宁夏２０１３年由石嘴山市、固原市按照市级统筹模式先行开展大病保险试点工作；２０１４年在此基础上在全区推开；并提出力争到“十二五”末实现自治区级统筹。广东也指出，“我省大病保险试点工作分三步实施：在２０１２年完善并推广‘湛江模式’；在汕头、肇庆、清远、云浮市开展试点的基础上，２０１３年全省推广至５０％以上的地级以上市正式实施；２０１５年全省全面实施大病保险。”

青海、西藏、甘肃、吉林四地则率先实行省级统筹，统一政策，统一组织实施。这四个省人口密度较低，，辖区内城乡差异相对较小，便于实现大范围

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病保险试点实施方案整理。

类是城乡居民统一标准，以湖北、广西等省为代表，标准都相对偏低。另一类则是城乡居民区别对待，例如辽宁、安徽、吉林三省将城乡居民区别对待，农村标准略有降低。

最低为山东新农合的筹资标准１５元。总体来看，类则采用浮动标准，与基本医保挂钩，即按照当年

统筹，扩大保险对象来源，分散区域性疾病，提高抗风险能力和实现全省的政策公平。

（二）各地区大病保险保障政策的比较分析１．各地区大病保险保障对象比较

《指导意见》指出，大病保险的保障对象为城镇居民医保及新农合的参保人员。在这一点上，全国各省政策与《指导意见》基本符合，少数省份则稍有差异。

表３各地区大病保险保障对象比较保障对象

地区

嚣ｙ黧耋篓巢警

资料来源：同表１。

如表３所示，湖南、吉林等少数省份扩大了保障对象，将城镇职工参保人员纳入保障范围。另外部分省份只针对部分对象出台了具体政策，如山东率先出台了面向新农合参保人员的大病保险政策。但从山东最新的惠民政策中可以看到，未来城镇居民也将纳人到该省大病保障体系当中。随着城镇化进程的不断推进，城乡二元结构正在逐步消除，在此背景下，推行城乡医疗保障一体化是经济社会发展的客观要求，也是未来医药体制改革的重点。

２．各地区大病保险保障范围比较

《指导意见》对于大病保险的支付标准提出了两种方案：一是以医疗费用作为确定大病保险保障范围的标准，二是以疾病病种作为开展大病保险的依据。从各省实施方案来看，大多数省市采用了第一种方案，即“参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障”。只有少部分地区采取“从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险”。例如，四川省规定了初期试点２０种病种，以后逐步增加病种数；山东省先将严重危害群众健康和影响农村居民生产、生活、给家庭带来沉重负担，且疗效确切、费用易于控制的２０类重大疾病纳入大病保险保障范围。

大病保险的支付范围也在有关“高额医疗费用”和“合规医疗费用”的规定中出现分化。《指导意见》规定，“高额医疗费用可以以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一

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年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准”。“合规医疗费用”则是指实际发生的、合理的医疗费用。一些省市，例如青海将器官移植、美容等六项纳入大病保险资金不予补偿的范围，福建则提出大病保险的合规医疗费用至少应涵盖现行城镇居民基本医保和新农合的保障范围。

这些规定也影响到了起付线和封顶线的设定。各省对于大病保险的起付线标准规定略有差异，部分省份在《指导意见》基础上制订了具体金额。如表４，最低起付线为甘肃、青海两省的５０００元，起付线超过１万元的地区则有山西、广西、安徽等。较低的起付线能达到更广的保障范围，过高的起付线则会降低受益人群覆盖面。例如，甘肃的筹资标准低，起付线也低，这样的“双低标准”能较大限度地减轻城乡居民的大病负担；对比起来，安徽在类似筹资标准下，新农合起付线达到了１万至２万

元，这种情况可能难以解决大部分患病群众的困难，只能对少数医疗费用负担较大的患者有所帮助。少数地区还设定了报销上限，即封顶线。例如，山东规定，报销不高于２０万元；福建规定，各地可根据实际情况确定最高支付限额，原则上不低于２０万元；山西的最高支付限额为４０万元。大多数省份则没有规定报销上限。

表４各地区大病保险起付线比较

资料来源：Ｉ司表１。

３．各地区大病保险保障水平比较

《指导意见》指出，大病保险体系要以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大大多数省市都规定了符合本地区具体情况的病保险补偿政策，确保实际支付比例不低于５０％。按照大病发生的医疗费用，高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

支付水平，明确了相关报销比例。如表５所示，甘

肃、吉林、山西、安徽、北京五地目前已经明确规定了具体的分段报销比例标准，使得政策更有可操作性。其它各省市也按照《指导意见》做出了原则性规定，即确保实际支付比例不低于５０％。

表５各地大病保险支付比例比较

贤料来源：ｌ司表Ｉ。

《指导意见》还要求各地做好基本医保、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接。医疗保险与医疗救助相结合发挥作用的重要性，在贵州、青海、福建、浙江等省方案中均得到了体现。例如贵州规定，大病保险采取“基本医保＋大病保险＋医疗救助”方式，力争使城乡居民医疗费用实际支付比例达到７５％以上，城乡医疗救助对象实际支付比例达到９０％以上。青海规定，按照“基本医保＋大病医疗保险＋医疗救助”方式，使城乡居民住院费用实际支付比例达到８０％；民政救助对象住院费用实际支付比例达到９０％。福建提出，要提高特定病种和困难群体保障水平；在基本医保、大病保险和医疗救助基础上，还要发挥红十字会的作用，原

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则上每人每年救助１次，封顶为２０万元。

三、我国大病保险筹资政策与

保障政策的主要争议

（一）我国大病保险筹资政策中的主要争议１．筹资标准：定额筹资还是比例筹资？

各地实施方案对于大病保险筹资标准的确定方式存在着较大差异，即采用定额筹资还是比例筹资。比例筹资有利于统一城乡居民大病保险筹资标准，能够随着基本医保基金的变动适时调整；缺点也正在于与基本医保关系密切，难以形成独立的筹资机制。与比例筹资相比，定额筹资所形成的资金来源相对稳定；但在城乡居民基本医保发展水平相差较大的地区，一般需要针对城乡居民分别确定筹资金额，不利于城乡医保统筹发展。

虽然大病保险的筹资标准不一致，但筹资水平偏低的现象在大多数地区却普遍存在。根据国务院医改办２０１１年对全国１亿人口样本数据的测算预测，全国大病平均发生率是０．３％，按照５０％的实际报销比例，大病保险的平均筹资水平应在４５元左右。⑨对比各地实施方案，除了北京、青海、吉林少数省市，大多数地区大病保险筹资水平都低于既定政策目标。

２．筹资来源：基金结余还是独立筹资？

各地实施方案大都遵循了“从基本医保基金结余或新增筹资中划拨”大病保险资金的政策规定，但问题是城乡居民基本医保基金能否长期保持结余。短期来看，我国城乡居民医保基金确实存在一定结余。以２０１１年为例，我国城镇居民医保、新农

合基金当年结余５６６亿元，人均结余５５元，结余资

金从总量上保障了大病保险政策的启动。⑩但由于

城乡居民医保统筹层次较低，结余资金在地区间的分布并不均匀。在劳动力流入地区，基本医保基金结余较多，能够为大病保险的启动提供必要保障；在基金结余不足或没有结余的地区，开展大病保险则会存在较大难度和阻力。长期来看，随着人口老龄化趋势加剧和医疗费用上涨，基本医保基金的支付压力也越来越大。据中国社科院的一项研究显示，我国城镇职工医保将在２０１７年出现普遍赤字。对于以一老一小为主体的城乡居民医疗保险，基金收支情况更加不容乐观。据测算，随着大病保险的推广，到２０１５年我国最少有９个省市、最多达到１５个省市将出现城镇居民医保基金累计结余赤字⑩。在此背景下，大病保险迫切需要加快探索社会化、多渠道筹资。

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大病保险的资金来源将决定大病保险的属性。在以基本医保基金结余或新增缴费为主要来源的筹资模式下，大病保险资金实质属于基本医保基金，这决定了大病保险仍然是基本医保的组成部分。未来，大病保险是继续坚持以基本医保资金为主体，通过财政补贴、慈善捐助等方式扩展筹资渠道；还是建立以财政专项补贴和个人缴费为基础的独立筹资机制，将在很大程度上决定大病保险的发展方向。即如果以基本医保基金为主要资金来源，大病保险仍将定位为基本医保的延伸；如果建立独立的筹资机制，则将形成独立的大病保险制度。

３．统筹层次：城乡统筹还是分离运作？

大病保险目前主要以地市级统筹为主，较低的统筹层次存在着一系列弊端。一是降低了大数法则的风险分散效应。大病保险的本质是为了分散风险而进行的收入再分配，统筹层次越高越有利于分散风险，基金抵御风险的能力也越强；反之，统筹层次越低，基金的抗风险能力也越弱。二是降低了保险资金的使用效率。较低的统筹层次不利于医保基金在不同地区之间调剂使用，特别是在大病保险通过结余资金筹资的情况下，随着我国地市级医保基金不平衡问题日益凸显，大病保险筹资也将面临一定困难。三是影响了制度的公平性，不同县市之间，受政策设定影响，待遇标准有很多差异，将造成参保人员的攀比与心理不平衡。＠

尽管我国大多数地区都顺应统筹城乡医疗保障发展的政策方向，统一制定了城乡居民大病保险政策。但个别省市囿于城镇居民医疗保险和新农合制度分立，仍然出现了城乡分割的大病保险政策，由人社部门和卫生部门分别负责当地城镇、农村居民大病保险工作，这在某种程度上是与我国城乡医保统筹发展的大趋势相背离的。

（二）我国大病保险保障政策中的主要争议１．保障对象：城乡居民还是全体国民？

现阶段我国大病保险的保障对象主要定位为城乡居民，但《指导意见》也提出，要探索建立城乡统一的职工医保、城镇居民、农村居民大病保险制度。相较尚处试点阶段的城乡居民大病保险，我国已经形成了较为成熟的城镇职工补充医保制度。这一制度以城镇职工为保障对象，是城镇职工基本医保的补充保险，独立筹资，通过社会保险机构、商业保险机构或者工会组织承办。构建城乡统一、覆盖全民的大病保险制度，有利于提高大病保险基金的抗风险能力，也将促进我国医疗保障制度向着更加公平的方向发展。但这也意味着，现有的城乡居

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民大病保险可能面临着两种发展路径：一是向补充保险转型，成为和现行职工补充保险类似的独立补充医疗保险制度；二是职工补充保险向居民大病保险回归，但在职工补充保险现有保障水平和基金规模条件下，这种“回归”会存在较大障碍。＠

２．支付标准：按费用补偿还是按病种支付？支付标准对于调节医疗服务供需双方行为、优化资源配置、控制医疗费用上涨具有重要作用。《指导意见》提出了按医疗费用或按疾病病种两种不同的支付标准。保监会也根据《指导意见》推出了两款大病保险示范产品，其中，Ａ款产品主要针对高额医疗费用进行补偿，Ｂ款产品则限定为对特定疾病进行赔付。两种支付标准各有利弊：按医疗费用支付在操作上更简便，保障面大，能及时解决参保人的大额医疗费用负担，符合大病保险政策初衷，缺点是受惠面大，将降低平均保障水平，也会带来较大的支付压力；按病种支付则更有针对性，并可以在一定程度上避免就医诊疗中的道德风险，但受益人群较少，大病病种的界定程序也较为复杂。

３．补偿范围：是否设置封顶线？

如果选择按费用作为支付标准确定大病保险保障范围，那么合规医疗费用、起付线、封顶线、补偿比例等因素都会对大病保险的政策效果和基金平衡产生影响。其中，争议主要集中于是否设置封顶线。作为大病保险承办方的保险机构认为，在医疗费用不断上涨的压力下，取消封顶线将给大病保险基金运营带来较大风险。但从各地方案可以看到，大多数省市都没有设置封顶线。学者的研究也证明，封顶线的有无对于基金支付压力影响甚微，但前提条件是大病保险能够实现较高层次的统筹，基金总额较大。＠

四、建立筹资与保障相适应的大病保险机制

十八届三中全会提出，要建立更加公平、可持续的社会保障制度，加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度。大病保险以解决城乡居民“因病致贫、因病返贫”问题为出发点，正是促进社会公平正义的重要举措。如何实现大病保险的公平性和可持续性，应成为有关部门在进行其筹资政策与保障政策设计时考虑的关键因素。

（一）明确大病保险在重特大疾病保障体系中

的定位

化解重特大疾病经济风险，需要发挥多层次医疗保障体系的整体功能。《指导意见》所提出的大病保险，主要是指城乡居民大病保险。从实际运作

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