医保支付与合理控费研究

发布时间：2017-04-08 23:37

  本文关键词：医保支付与合理控费研究，由笔耕文化传播整理发布。

【摘要】：医疗费用的迅速增长已成为全球性问题,医疗保险第三方支付因其对医疗服务的经济杠杆作用而被看做是分担公众疾病负担、调控医疗费用增长的重要措施。但医保支付并不能独立发挥作用、实现政策目标,从其核心内容来看,医保对医疗服务供方的支付涉及到支付标准、支付范围、质量要求的确定,支付方式作为调节利益的杠杆,必须找到调节利益的支点与传导机制,必须有配套制度的支持,并受环境影响。医保支付合理控制医疗费用的过程是一个系统过程。本研究对国内外医保支付改革的进展进行了归纳整理,对各国的医保支付方式及其核心内容包括支付标准、支付范围、服务质量,医保支付的支持条件以及环境进行综合分析,结合支付方式的特征及政策目标等理论内容,明确了医保支付合理控费是一个受多因素影响的过程。本研究从北京市某公立三甲医院HIS系统提取该院2010 2014年不同付费方式住院费用相关数据,用Excel2010、Acess2010进行整理分析,探索医保支付政策的变化对定点医院的影响,并尝试从发现的问题中提炼医保支付合理控费作用的影响因素。依据系统科学理论与方法,本研究构建了医保支付合理控制医疗费用的系统模型。系统要素包括核心要素与支持要素。核心要素包括医保支付标准、支付范围、服务质量,支持要素包括价格、谈判、激励、监督、医院管理理念。系统环境包括医疗保障制度、医疗服务体系、市场机制与政府行为、信息系统。医保支付合理控费作用的发挥在于系统核心要素的合理运用以及支持要素的配套,而核心要素与支持要素的作用都以系统环境的演化为基础。在以上研究的基础上,本研究提出促进医保支付合理控费的关键策略:(1)推进医药卫生体制改革,提供支付方式合理控费的适配条件。(2)构建利益相关方谈判平台,促进医保支付核心内容适时调整。(3)树立医院与支付方式改革有效衔接的管理理念,提高医院控费主动性。(4)建立与支付方式相容的医生激励制度,发挥支付方式引导下医生控费主体作用。
【关键词】：医保支付方式 住院费用 费用控制 系统模型
【学位授予单位】：安徽医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R197.1;F842.684
【目录】：

• 摘要9-11
• ABSTRACT11-13
• 1 前言13-15
• 1.1 研究背景13-14
• 1.2 研究目的14
• 1.3 研究内容14-15
• 1.3.1 医保支付方式相关理论研究14
• 1.3.2 某公立三甲医院不同支付方式住院费用情况14-15
• 1.3.3 医保支付合理控制医疗费用系统模型的构建15
• 1.3.4 医保支付合理控制医疗费用增长的关键策略15
• 2 研究方法与技术路线15-17
• 2.1 研究方法15-16
• 2.1.1 文献研究法15
• 2.1.2 现场调查法15
• 2.1.3 统计分析方法15
• 2.1.4 系统论15-16
• 2.2 技术路线16-17
• 3 研究结果与分析17-47
• 3.1 支付方式改革的演化与政策目标17-27
• 3.1.1 支付方式的分类与政策目标17-20
• 3.1.2 国内外支付方式的运用与演化20-24
• 3.1.3 支付方式合理控费的阻碍因素24-27
• 3.2 某三甲医院不同支付方式下住院费用情况27-37
• 3.2.1 预付制下某三甲医院的医保管理28-29
• 3.2.2 不同支付方式住院人次变化29-30
• 3.2.3 不同支付方式住院费用占总体住院费用比例30-31
• 3.2.4 不同支付方式次均住院费用31
• 3.2.5 不同支付方式住院费用结构31-34
• 3.2.6 不同支付方式平均住院日34-35
• 3.2.7 小结35-37
• 3.3 医保支付合理控费系统模型37-47
• 3.3.1 核心要素及要素间关系37-39
• 3.3.2 支持要素及其与核心要素关系39-43
• 3.3.3 系统环境及其在系统中作用43-47
• 4 医保支付合理控费关键策略47-53
• 4.1 推进医药卫生体制改革，提供支付方式合理控费的适配条件47-49
• 4.1.1 促进政府职能转型，发挥市场机制作用47-48
• 4.1.2 完善分级诊疗体系，提高医保统筹层次48
• 4.1.3 完善医疗服务与药品定价，强化医保支付价导向作用..4048-49
• 4.2 构建利益相关方谈判平台，，促进医保支付核心内容适时调整4149-50
• 4.2.1 建立谈判组织和流程，为医保支付谈判提供政策保障49
• 4.2.2 开展成本核算，为医保支付谈判提供成本依据49-50
• 4.2.3 发挥专业性协会优势，为医保支付谈判提供技术支持..4250
• 4.3 树立医院与支付方式改革有效衔接的管理理念，提高医院控费主动性50-52
• 4.3.1 树立“成本中心”理念50-51
• 4.3.2 树立以临床路径求效率、求质量的理念51-52
• 4.4 建立与支付方式相容的医生激励制度，发挥医生控费主体作用52-53
• 4.4.1 探索医保对医生的直接支付52
• 4.4.2 建立与激励相容的绩效考核指标体系52-53
• 5 结论与讨论53-55
• 5.1 结论53-54
• 5.1.1 医保支付发挥合理控费作用存在多方面问题53
• 5.1.2 控制医疗费用的不合理增长仍然是支付方式改革的主要目标之一53
• 5.1.3 医保支付合理控制医疗费用是一个多因素影响的系统..4553-54
• 5.1.4 从要素与系统环境多方面实现医保支付合理控费系统的完善54
• 5.2 讨论54-55
• 参考文献55-59
• 综述59-68
• 参考文献66-68
• 附录68-69
• 致谢69

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