基于转换模型与混合效应模型的医保费用控制研究

发布时间：2017-04-30 23:14

  本文关键词：基于转换模型与混合效应模型的医保费用控制研究，，由笔耕文化传播整理发布。

【摘要】：社会医疗保障关系到我们每一个人的切身利益,作为社会保障体系中的重要环节,是社会经济发展的“稳定器”和改革的“缓冲器”,对于构建和谐社会具有重要意义和作用。我国目前已经基本实现了参保人群的“广覆盖”,在一定程度上解决了群众“看病难、看病贵”问题。但近年来医疗费用增长迅速,使得某些疾病患者负担加重甚至难以承担,某些医保经办机构也出现财政赤字,难以为继。研究表明：医疗费用已成为我国居民继食品消费、教育消费后的第三大日常消费,若不及时控制将导致我国社会医疗保障水平下降。目前国内外有很多关于费用控制的研究,总体而言支付方式的改革是关键。医疗保险支付方式通常是一种第三方支付方式,这样的支付方式下关联着医、保、患三个群体不同的利益目标,从而导致各自不同的激励,这往往造成医疗保险制度实施过程中复杂的矛盾。为了控制医疗费用过度上涨,医疗保险经办机构不断变换对医院的付费方式,医保与医药始终在博弈中追求平衡。经过国内外不断探索,目前有五种基本的医疗保险支付方式：按服务项目付费(fee for service)、总额预付制(glob budget)、按人头付费(capitation)、按服务单元付费(service unite)和按病种付费(diseases related to groups)。医疗保险制度在我国实行以来,各种方式都已经在某些地区进行了探索,且取得了一定的成效。总体而言各种方式均是围绕医疗保险费用控制和医疗服务质量展开的,它们侧重不同,各有利弊。之前我国大部分地区采用按服务项目付费的支付方式,但这种方式弊病诸多,因为这种支付方式下医院的收入与所提供的服务量成正比且医疗市场信息本身在医患之间的高度不对称,这很可能会导致医疗服务者在利益的驱动下鼓励患者进行不必要的检查,采用名贵进口药材,重复门诊,多次住院等浪费医保基金的行为,甚至还会出现患者与医院通过不正当的方式(骗保行为)合力挤占统筹基金的现象。鉴于医疗服务提供方在医疗服务市场特殊的地位,对其费用的控制是医保费用控制的关键和核心。为此,2012年12月,人力资源和社会保障部、财政部、卫生部三部门联合出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》,提出“在未来几年里,在所有医疗保险统筹地区实行总额预付制”。总额预付制(glob budget),此方式因为在提供医疗服务以前就已经将相关费用划拨给了医院,因此医院在为病人提供服务的时候就不会任意扩大服务项目而造成医疗资源浪费,费用控制效果十分明显。实行总额预付制的关键是如何科学合理的测算每家医院的预算总额。现行的预算总额的测算方法主要依赖于各家医院各自往年的医疗总费用、人均费用及病人总数。从统计学角度来看,这些医疗保险费用预算总额的测算方式是基于单个样本的估计问题,结果不稳定,预测精度不高。此外,部分医院为了在下一年得到更多的医疗保险费用预算,可能人为地调高往年的医疗总费用。因此在进行医保基金分配时我们还应考虑验证往年医院提供数据的准确性。目前国内关于医保费用分配及监控的研究多是定性研究(周鑫,吴正虎(2010)、胡苏云(2012)、刘鹏涛、芦巧玲、魏佳(2010)、马晓静,钟东波,杨立群(2009)),鲜有文献通过数理模型来定量分析。李好奇,林华珍等(2015)在总额预付制前提下基于线性混合效应模型研究了医疗保险费用预算总额的测算及监控方法,他们方法在测算费用时,不只依赖于往年的费用与病人数,同时也基于同期、同类别其他医院的费用与病人数,因此更加的客观与科学。但是实际情况中,医疗卫生数据通常是偏态的,研究发现偏态性通常会造成估计是有偏的或无效的(Manning(1998), Mullahy (1998), Blough et al. (1999), Manning et al.(2005))。针对偏态数据,目前有两种比较常用的方法对其进行建模,一种是传统的广义线性模型及其拓展(Basu and Rathouz,2005; Blough et al.,1999; Chiou and Muller,1998);第二种是转换模型(Carroll and Ruppert,1988, page 116; Manning,1998; Mullahy,1998; Manning et al.,2005)。相比广义线性模型(GLM),转换模型在因变量与自变量关系十分复杂时,可以通过合理的模型转换引入一个特殊分布(比如正态的、同方差或者对称分布)来简化模型,以此得到更有效的估计(Ruppert,2001)。本文使用的模型是在李好奇,林华珍等(2015)研究的线性混合效应模型的基础上的一个改进,针对住院医保费用数据严重的偏态性采用了转换模型进行变换,再基于同期同类别其他医院的不同病种费用情况使用混合效应模型自动识别费用不合理医院。该模型有以下几个特点：1.转换函数的估计采用的是非参数方法。通常的参数方法要求预先设定一个具体的模型形式,然后利用数据估计出模型中的未知参数。这样的假定下当解释变量与被解释变量的关系跟设定的模型差距较大的话,往往会造成有偏估计。如：解释变量与被解释变量之间原本是指数型关系,若我们简单的利用线性模型则不能完全刻画解释变量对被解释变量的影响,在进行预测的时候往往会出现较大的偏差。在本文中我们研究的医疗数据十分复杂,无法通过先验信息以确定转换函数具体形式,因此我们采用非参数方法来估计转换函数。此方法在估计过程中以数据驱动来自动选择模型形式,所以更加稳健；2.该模型通过“漂移值”来表明医疗费用中由医院本身引起的差异,因此可比较不同医院间“漂移值”大小来自动识别费用不合理的医院。3.模型在估计费用时所采用的数据不仅包括本医院所涉及的不同病种费用,同时也借鉴了同时期同级别的其他医院不同病种的费用,因此更加科学合理。我们将该模型应用于四川省2011年部分城镇职工住院医保费用数据(涉及684家医院、283种疾病),我们发现：基于转换函数的混合效应模型相较于李好奇、林华珍(2015)他们的方法能更好的拟合数据,并给出了每家医院相关疾病费用的合理参考；最后通过该方法初步识别了23家费用相对不合理的医院,为医保费用的测算与监控提供了科学的依据,这对于我国医疗保险费用控制研究有重要意义。
【关键词】：社会医疗保险制度 费用控制 支付方式 偏态性 转换模型 混合效应模型
【学位授予单位】：西南财经大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：F842.684
【目录】：

• 摘要4-7
• Abstract7-11
• 1. 引言11-21
• 1.1 研究背景11-12
• 1.2 研究现状12-18
• 1.2.1 国外研究状况12-14
• 1.2.2 国内研究现状14-18
• 1.3 选题的学术价值18
• 1.4 本文的创新之处18-19
• 1.5 论文结构安排19-21
• 2. 医疗保险基本支付方式21-31
• 2.1 研究支付方式的意义21-22
• 2.2 各支付方式及其优缺点22-26
• 2.3 五种支付方式效率与控费比较26-27
• 2.4 骗保行为的产生及其主要方式27
• 2.5 支付方式与骗保行为之间的关系27-28
• 2.6 医疗保险改革方向28-31
• 3. 模型介绍31-35
• 3.1 多元线性模型31
• 3.2 线性混合效应模型31-32
• 3.3 医疗卫生数据的偏态性研究32-35
• 3.3.1 广义线性模型33
• 3.3.2 转换模型33-35
• 4. 改进的混合效应模型35-39
• 4.1 基于转换模型的混合效应模型35-37
• 4.2 具体算法实现37-39
• 5. 实例结果分析39-61
• 5.1 数据预处理39-41
• 5.2 医疗数据的描述性统计分析41-51
• 5.3 基于转换模型—混合效应模型的医疗数据研究51-61
• 5.3.1 费用测算51-57
• 5.3.2 费用不合理医院的识别57-61
• 6. 总结及展望61-64
• 6.1 总结61-62
• 6.2 展望62-64
• 参考文献64-69
• 致谢69

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