中山市城镇居民医疗保险制度实施中的问题及对策研究

发布时间：2017-07-07 12:05

  本文关键词：中山市城镇居民医疗保险制度实施中的问题及对策研究

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【摘要】：早在2007年7月,国务院就下发了“国发(2007)20号”文件——《关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》,该文件明确要求在全国范围内选择有条件的省份的一两个市启动城镇居民基本医疗保险试点工作,同时也清楚地提出了努力目标——2010年在全国基本施行城镇居民医保。2008年属于扩大试点阶段,全国试点城市截止2009年就达到了80%左右的显著效果。为此,当时国务院试点评估专家小组专门入户针对城镇居民基本医疗保险相关一系列进行展开全面调查,得到的结果对这就占六成。据此,2009年4月,《关于全面开展居民基本医疗保险工作的通知》由国家财政部与人力资源社会保障部这两个主要的相关部门共同印发。目前,全国各地都已经按照国家统一部署,基本建立了城镇居民医疗保险制度,但各地方在城镇居民参保的财政补助政策、城镇医疗救助制度、基金支付政策、普通门诊费用统筹、药品和诊疗项目评价办法、经办服务机构管理服务水平等方面仍然参差不齐,存在很多问题。作者通过深入调研,参加政府部门政策研讨会,大量查阅分析国内外资料,收集相关数据,认为我国推行城镇居民基本医疗保险制度具有以下重要的意义：第一,有利于应对人口老龄化和弱势群体的就医的社会问题；第二,有利于实现社会的公平正义；第三,有利于实现社会基本公共服务的城乡均等化。就总的来讲,我国城镇居民医疗保险制度的基本结构框架和具体运行机制已经基本全面形成,得到了广大人民群众的认可,并且发展态势向好。而就具体模式而言,要建立覆盖全民的医疗保险因为目前我们国家还不具备强大的财政能力暂时无法实现,同时也不可能对非从业人员实行较大额度甚至是全额的医疗救助。因此,结合我国的实际国情只能选择相适应的城镇居民医疗保险制度,也就是通过以个人出资为主、国家财政补贴为辅,在对城镇职工建立基本医疗保险制度的基础上,采取社会保险的形式解决城镇非从业人员基本的看病就医问题,对城镇非从业人员实行特别的医疗保险制度。当然,我国推行城镇居民基本医疗保险制度也具备一定的可行性。因为,一方面,城镇非从业居民这一群体作为该项城镇居民医疗保险制度所覆盖的对象与农村居民具有很强的相似性；另一方面,新型农村社会医疗保险制度和城镇居民医疗保险制度的制度设计框架基本一致。本文以广东省中山市为例,中山市的城镇居民医疗保险自实施以来,虽然取得了一定的成效,但是在实际推进的过程中还存在着一些问题：第一是部分人员参保积极性偏低；第二是统筹基金的收支存在问题；第三是医保经管机构的工作管理存在问题；第四是经办机构的服务意识和能力不足。针对以上问题,分析其原因主要有,第一是报销比例不高且报销手续繁琐导致参保的吸引力不高；第二是医保基金征缴办法不够完善导致医保资金的收支平衡；第三是医保经管机构缺乏完善管理机制和医疗体制改革严重滞后。第四是经办机构缺乏服务的专业知识和能力培训。针对以上问题的成因,本文提出了完善城镇居民医疗保险制度的一些具体对策和建议,以期为我国城镇居民医疗保险制度的实施提供帮助。这些对策包括：提高报销比例并简化报销手续以提高参保的吸引力；通过完善征缴措施和规范各项支出已加强统筹基金的管理；完善制度和做好发展规划并建立对定点医疗机构的日常稽查和管理制度；加强对医保经管机构人员的专业培训以提高服务能力。
【关键词】：医疗保险制度 实施 问题 调查 对策
【学位授予单位】：广西师范大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：F842.684;R197.1
【目录】：

• 摘要3-5
• ABSTRACT5-11
• 绪论11-17
• (一) 研究背景和研究意义11-12
• 1、研究背景11
• 2、研究意义11-12
• (二) 国内外研究现状12-15
• 1、国内研究现状12-14
• 2、国外研究现状14
• 3、研究现状述评14-15
• (三) 研究方法和研究思路15-16
• (四) 研究主旨16
• (五) 可能的创新与不足之处16-17
• 一、城镇居民医疗保险制度的概念界定及研究的理论基础17-19
• (一) 城镇居民医疗保险制度概念的界定17
• (二) 城镇居民医疗保险制度的理论基础17-19
• 1、社会保障理论17-18
• 2、社会公平理论18
• 3、政府责任理论18-19
• 二、我国实施城镇居民医疗保险制度的重要性和可行性19-22
• (一) 我国实施城镇居民医疗保险制度的重要性19-21
• 1、城镇居民医疗保险制度有利于解决“看病难、看病贵”的问题19-20
• 2、城镇居民医疗保险制度有利于构建和谐社会20
• 3、城镇居民医疗保险制度有利于推进社会基本公共服务城乡均等化20-21
• (二) 我国实施城镇居民基本医疗保险制度的可行性21-22
• 三、中山市城镇居民医疗保险制度的相关规定及实施所取得的成绩22-27
• (一) 中山市城镇居民医疗保险制度的相关规定22-24
• (二) 中山市城镇居民医疗保险制度实施所取得的成绩24-27
• 四、中山市城镇居民医疗保险制度实施中存在的问题及原因调查27-36
• (一) 中山市城镇居民医疗保险制度实施状况调查27-30
• (二) 中山市城镇居民医疗保险制度实施中存在的问题30-33
• 1、部分人员参保积极性偏低30-31
• 2、统筹基金的收支存在问题31-32
• 3、医保经管机构的管理工作存在问题32
• 4、经办机构的服务意识和能力不足32-33
• (三) 中山市城镇居民医疗保险制度实施中存在问题的原因33-36
• 1、报销比例不高且报销手续繁琐导致参保吸引力不高33-34
• 2、医保基金征缴办法不够完善导致医保资金的收支平衡34
• 3、医保经管机构缺乏完善管理机制和医疗体制改革严重滞后34-35
• 4、医保经办机构人员缺乏服务的专业知识和能力培训35-36
• 五、中山市城镇居民医疗保险制度实施问题的解决对策36-40
• (一) 提高报销比例并简化报销手续以提高参保的吸引力36
• 1、调整政策来提高群众受惠比例36
• 2、逐步提高居民医保待遇36
• 3、简化报销手续提高报销效率36
• (二) 通过完善征缴措施和规范各项支出已加强统筹基金的管理36-37
• 1、实行住院双总额控制37
• 2、对特殊门诊费用实行年度总额控制37
• 3、对市外医院定点进行严格控制37
• 4、持续不断地扩大覆盖面将提高参保率37
• 5、为完善医保缴纳对单位的征缴要求37
• (三) 完善制度和做好发展规划并建立对定点医疗机构的日常稽查和管理制度37-38
• 1、进一步探索城乡一体化37-38
• 2、制订对定点医疗机构和定点药店进行稽查和对纳入医保定点医院加强监管38
• 3、完善对私立医院审批和定点的管理办法38
• 4、加大完善特殊人员医疗保险管理力度38
• (四) 加强对医保经办机构人员的专业培训以提高服务能力38-40
• 1、培训医保工作人员理论知识及宣传方法38
• 2、培训医保工作人员医保信息化管理能力38-39
• 3、培训医保工作人员经办能力39
• 4、培训医保工作人员优质服务39-40
• 结论40-42
• 注释42-43
• 参考文献43-46
• 附录A 中山市城镇居民医疗保险现状调查问卷46-48
• 致谢48-49

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本文编号：530101