长节段椎弓根螺钉矫形术固定治疗退变性腰椎侧凸伴骨质疏松症

　　本文是一篇专业的医学论文，主要是对长节段椎弓根螺钉矫形术固定治疗退变性腰椎侧凸伴骨质疏松症进行阐述，详情请看下面的介绍。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2007年4月～2011年4月在河北医科大学第三医院和廊坊市第四人民医院院收治的26例退变性脊柱侧凸伴骨质疏松患者，其中，女18例，男8例；年龄48～77岁，平均（68.3±3.2）岁。入选标准：患者行腰椎正侧位及腰椎MRI检查，明确退变性腰椎侧凸的诊断，同时行双能X线检查，并且达到诊断为骨质疏松症。排除标准：腰椎术后引起的侧凸，既往曾患有特发性脊柱侧凸，只有患有退变性腰椎侧凸，未达到诊断为骨质疏松症标准者。

　　1.2 临床症状和体征

　　临床症状表现：腰痛26例，下肢疼痛19例，下肢麻木22例，神经源性间歇性跛行 24例。入院后临床查体：下肢感觉异常26例，直腿抬高试验阳性15例，股神经牵拉试验阳性4例，下肢肌力减退14例。

　　1.3 影像学检查

　　26例患者术前均常规行腰椎正侧位X线片检查，术前Cobb角为19°～23°，平均（20.4±1.2）°。16例患者为腰椎右侧凸。所有患者顶椎都位于L2～L4，其中位于L2者2例，L3者13例，L3/4～L4/5椎间盘者9例，L4者2例。所有患者均X线片可见不同程度的退变增生，椎间隙不等宽，终板不对称变化，并伴有腰椎的不同程度的旋转，笔耕文化传播，以及椎体侧方或者前方的滑移等脊柱失稳的表现，无合并椎体压缩骨折的病例。MRI检查，均显示在L5/S1和（或）L4/L5有不同程度的椎管狭窄。双能X线检查，采用Lexxos（Holland）DEXA法测定Ward三角区骨密度。诊断标准：WardDG QE AQ bmd≥0.16 g/cm2为骨量正常；Ward三角区BMD在0143～0161 g/cm2间为骨量流失；Ward三角区BMD≤0143 g/cm2为骨质疏松。术后常规抗骨质疏松治疗应用抗骨质疏松药物密钙息针剂肌注，50 IU，每日1次，共1周；阿仑磷酸钠片70 mg，每周1片，空腹口服，共3个月；钙尔奇D 600 mg，每日3次，饭后1 h口服，共1年。

　　1.4 手术方法

　　患者均在全身麻醉下，俯卧位，以术前X线正位标记片为标记，取常规正中切口，常规暴露出棘突及双侧上下椎板和关节突，C形臂X线定位机定位，确认节段无误后，根据术前MRI检查术前患者症状，对双下肢症状组行全椎板减压，对于只有单侧症状组经椎间孔减压，在保护硬膜和神经根的情况下，植入椎间融合器和自体骨粒。凸侧利用预弯好的棒进行加压和去旋转，对于有侧方移位者，先用力旋转椎间撑开器，利用其杠杆力，校正侧方移位，对于有腰椎前后滑脱者，先利用螺钉复位，然后再植入椎间融合器，最后在凹侧放置第二根棒，靠椎间撑开器的力量逐渐撑开，行节段性撑开固定（已植入椎间融合器的部位原为固定或加压），恢复有效椎间隙高度和腰椎生理前凸。螺钉固定完毕，利用骨凿对固定节段的椎板去皮质化，并植入自体骨粒（来源于减压时去除的椎板或者关节突等组织，同时加用固骼生等以弥补自体骨的不足）。

　　术中的注意事项：①椎弓根螺钉的进针点要靠外，有利于增大螺钉的外展角（图1）；②预弯棒要有适当的生理前凸，侧方移位和侧凸的矫形过程中不必太过苛求，只要保证脊柱的基本生理平衡即可；③由于骨质疏松，椎体对螺钉的把持力太弱，在用攻丝扩大钉道后，可适当加入自体骨粒或者骨水泥。

　　1.5 随访

　　术后常规抗骨质疏松治疗应用抗骨质疏松药物密钙息针剂肌注，50 IU，每日1次，共1周；阿仑磷酸钠片70 mg，每周1片，空腹口服，共3个月；钙尔奇D 1片，每日3次，饭后1 h口服，共1年。采用问卷调查结合临床查体的方法，对所有患者采用Oswestry下腰痛功能障碍问卷调查表（ODI评分）及腰腿痛治疗评分，参照日本NNalano和TNakano腰腿痛疗效评定标准，优：症状完全消失恢复工作；良：仍有症状，不影响日常生活；可：症状同前或有轻度减退；差：症状加重，本组定位症状无改善或加重。

　　1.6 统计学方法

　　采用Excel 2000进行数据录入，用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析。计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用配对比较t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 随访结果

　　26例患者全部获得随访，随访8个月～3年（平均20.8个月），术后患者临床症状、体征获得不同程度的改善，21例患者疼痛明显缓解；术前间歇性跛行24例，术后21例患者症状完全消失，有1例患者需要口服抗炎镇痛药物；下肢疼痛19例患者，术后17例症状基本消失；下肢麻木22例，术后22例症状基本消失，只是在翻身或劳累后偶有麻木症状；直腿抬高试验阳性患者15例，术后15例患者直腿抬高试验转阴；股神经牵拉试验阳性患者4例，术后4例患者股神经牵拉试验均转阴；下肢肌力减退者14例，术后10例患者肌力明显好转，2例患者由于术前已有明显腓总神经瘫痪，术后无明显改善。

　　所有患者在末次随访时ODI评分功能障碍指数较术前明显改善，术前ODI指数为（52.1±12.9），术后为（3.9±1.8），术前和术后比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。26例患者术前腰腿痛评分17～26分，平均（20.50±0.25）分，随访时腰腿痛评分26～31分，平均（27.60±0.45）分，与术前腰腿痛评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。按照疗效评定标准，优18例，良4例，可3例，差1例。

　　2.2 并发症

　　本组无神经损伤病例，2例出现术后肌力无明显好转，1例出现脑脊液漏，3例患者出现腰腿痛症状复发，1例患者分别在1.5年后出现内固定松动，被迫取出（图2）。

　　3 讨论

　　据报道成年人腰椎侧凸的发生率在2.5%～15.0%[4]。大部分脊柱侧凸的形成是长期椎间关节退变的结果。虽然其详细的病理机制仍不是十分清楚，椎间盘、关节突关节的不对称退变和骨质疏松可能造成了侧凸、后凸以及与之相的脊柱改变。在常规X线片上可以发现退变性脊柱侧凸患者脊柱生理前凸消失、椎间隙不对称、关节突关节退变、椎板肥大、椎体边缘骨赘形成。退变性腰椎侧凸常发生于T11、T12～L5、S1。通常胸椎不受影响。与退变性腰椎后凸往往有相似的表现。并发骨质疏松是这一类疾病的一个重要临床特点。还有脊柱侧凸的患者常伴有中央管、侧隐窝、神经根管的狭窄，同时也伴有关节突关节的增生，侧方移位、旋转等。L5-S1的神经根受压引起的坐骨神经症状多发生于凸侧，L2～L4神经根受损引起的股神经症状常见于凹侧。很多退变性脊柱侧凸患者不需要手术治疗[5]，其下腰痛症状一般可经保守治疗治愈。然而对于一些患有严重的顽固性下腰痛、椎管狭窄伴神经根性疼痛或神经源性间歇性跛行、在失状面或冠状面上的脊柱畸形呈渐进性的患者，如果保守治疗无效，一般需要行手术治疗。手术治疗的目的一般包括神经根管减压，脊柱冠状面和失状面上的矫形，以及应用脊柱内固定器械以维持脊柱的稳定性。

　　3.1 骨质疏松与退变性脊柱侧凸的关系