乙肝肝硬化并门静脉血栓的抗凝治疗及早期预测研究

发布时间：2017-12-21 01:34

  本文关键词：乙肝肝硬化并门静脉血栓的抗凝治疗及早期预测研究　出处：《山东大学》2017年博士论文　论文类型：学位论文

  更多相关文章： 依诺肝素 抗凝 不同剂量 门静脉血栓 肝硬化 DIC评分 早期预测

【摘要】：背景和目的肝硬化是各种肝脏疾病的终末状态之一。肝硬化失代偿期表现为门静脉高压,常并发食管胃底静脉曲张出血、脾大脾功能亢进、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病等。而门静脉血栓(portal vein thrombosis,PVT)也是肝硬化失代偿期尤其是终末期常见的并发症,有研究表明PVT发生率与肝硬化严重程度呈正相关。PVT是指门静脉系统(包括门静脉主干、肠系膜上下静脉、脾静脉)形成的血栓。PVT的临床表现各异,从无继发症状到危及生命的胃食管静脉曲张出血、急性肠梗死等均可出现。PVT甚至成为肝硬化患者行肝移植手术的禁忌,可能影响肝移植的预后。与非肝硬化患者的PVT不同的是,对肝硬化并PVT的临床研究仍不充分,当前有关肝硬化门静脉高压及肝血管疾病的共识意见中,均未提到肝硬化并PVT的处理。近年来报道了一些治疗肝硬化并PVT的临床研究,包括经颈静脉肝内门腔分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)及药物抗凝等。然而TIPS受介入技术成功率及合并门静脉海绵样变等限制,治疗的结果报道不一,且该侵入性操作直接破坏门静脉血管壁,有再次诱发血栓的风险。治疗肝硬化并PVT的抗凝药物包括维生素K拮抗剂和低分子肝素等。近年研究结果显示抗凝治疗有效且相对安全,但由于都是小样本研究,且不同试验所使用的抗凝药物种类不尽相同,研究结论尚需进一步设计良好的大样本临床试验证实。有关抗凝药物具体使用剂量的探索研究不多。有临床试验发现依诺肝素可以有效的治疗肝硬化并PVT,但研究未涉及不同剂量依诺肝素的对比。目前对依诺肝素治疗肝硬化并PVT的最佳剂量研究还没有文献报道。此外有相当比例肝硬化并PVT经抗凝及TIPS治疗仍无法再通,而抗凝治疗停止后PVT还容易复发,有研究显示,肝硬化患者经预防性抗凝治疗后可有效预防发生PVT。因此早期预测肝硬化发生PVT,可尽早的对肝硬化患者采取干预措施,降低PVT的发生率,增加PVT的再通率,延长生存期,还可能使等待肝移植的患者避免PVT而争取到移植机会、提高移植后的生存率。目前尚无有效预测肝硬化并PVT的指标。近年来有关肝硬化并PVT的危险因素研究报道涉及血液高凝状态、血流速度减慢、血管内皮损伤及肝硬化并发症、伴发病等,但结论不统一。某些标志物如易栓基因等与PVT相关性不明、且花费高,难以达到临床最佳成本效益。而具有良好成本效益的肝硬化发生PVT的预测因子亟待研究。目前临床常用于肝硬化检测的实验室凝血参数有血小板计数、凝血酶原时间(prothrombintime,PT)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)、D-二聚体(D-dimer)等,已有一些研究报道了上述单个参数与肝硬化并PVT的关系,但结论不一。受检测水平或体内继发因素干扰,单一凝血指标难以全面反映患者凝血状态,而纳入了上述四项常规凝血参数的DIC评分(disseminated intravascular coagulation score,DIC score)在评价凝血方面的应用值得探究。DIC评分最早由国际血栓与止血委员会(ISTH)推荐用于弥散性血管内凝血评价,该评分选择了相对廉价的常规凝血参数,较全面地反映病人凝血状态,可减少'因单项凝血指标导致的研究偏倚。有学者发现DIC评分与脑创伤后的凝血疾病发生相关。研究表明急性白血病患者DIC评分与静脉血栓相关。目前尚未见DIC评分用于预测肝硬化并PVT的报道。基于以上发现,本研究分两部分进行探讨。第一部分研究不同剂量依诺肝素抗凝治疗乙肝肝硬化合并PVT的有效性和安全性,探索对依诺肝素治疗肝硬化并PVT的最佳剂量;第二部分研究乙肝肝硬化患者中DIC评分与PVT发生的相关性,评估其预测价值,且与常规凝血参数、门脉血流动力学参数对PVT的预测能力进行比较分析。材料和方法第一部分:65名乙肝肝硬化并急性PVT患者接受依诺肝素抗凝治疗。所有入组患者随机分成两组,根据推荐用于深静脉血栓的用法,一组每12小时皮下注射依诺肝素1.Omg/kg,另一组每24小时皮下注射依诺肝素1.5mg/kg。在抗凝治疗前后随访对比观察两组患者的临床症状、生化检测指标、多普勒超声、增强CT等临床数据,统计依诺肝素不同剂量组PVT的再通率、肝功能变化及抗凝继发的不良事件,探索依诺肝素治疗乙肝肝硬化并PVT的最佳剂量。第二部分:109名乙肝肝硬化病人入组后,记录一般情况、血液学检查、腹部彩超数据等,行DIC评分。在之后每3个月复查患者血液常规实验室检查及腹部彩超数据。随访截止点为12个月或在12个月内患者因急性腹痛或腹水加重等自行就诊发现PVT。根据随访截止点有无PVT将患者分为PVT组和非PVT组。比较PVT组和非PVT组患者在研究入组时的各项指标,寻找与PVT发生有相关性的预测变量,通过受试者工作特征曲线(ROC)分析,观察包括DIC评分在内各个变量的曲线下面积(AUC)并比较分析,评价DIC评分早期预测肝硬化发生PVT的价值。结果第一部分1.抗凝治疗的有效性:经过6个月的抗凝治疗,65名患者中,51人(78.5%)获得了 PVT完全/部分再通,其中20人(30.8%)获得PVT完全再通,31人(47.7%)获得PVT部分再通。另外14人(21.5%)PVT未能再通,研究结果显示经依诺肝素抗凝治疗肝硬化并PVT的有效率较高。依诺肝素两种剂量组之间的再通率无显著差异(P=0.588)。PVT完全/部分再通患者的平均Child-Pugh评分(median,8.0;IQR,7.0-9.0)低于未再通患者(median,10.0;IQR,9.0-11.3)(P0.01),结果显示PVT得到有效抗凝治疗后可明显改善肝硬化患者的肝功能。在14名对抗凝治疗无应答的患者中,有2人的血栓蔓延到肠系膜血管,另外4人演变为门静脉海绵样变,结果表明肝硬化并发急性PVT抗凝治疗无效可能导致PVT进展;另外对抗凝无应答的8名患者,其PVT的大小及位置较研究初始无显著变化,结果表明,对治疗无应答的PVT继续抗凝治疗可能限制PVT进展及恶化。2.抗凝治疗的出血事件:两组患者在抗凝治疗期间未发生食管静脉曲张破裂出血。1.5mg/kg组中有8名(23.5%)患者出现了非静脉曲张出血事件:注射部位血肿(2人)、鼻出血(4人)、血尿(2人)。而1.Omg/kg组仅有2人(6.4%)出现上述非静脉曲张出血症状:注射部位血肿(1人)、鼻出血(1人)。1.5mg/kg组的非食管静脉曲张相关性出血率(23.5%)高于1.0mg/kg组(6.4%),差异有统计学意义(PO.O5)。结果表明,每24小时皮下注射依诺肝素1.5mg/kg治疗肝硬化并PVT比每12小时皮下注射依诺肝素1.Omg/kg的出血风险更高,后者的安全性更好。第二部分1.到本研究随访截止点,共有14人(12.8%)发生PVT。比较研究入组时两组患者的DIC评分,结果发现PVT组明显高于非PVT组,3.5(2.8-5.0)VS 2.0(1.0-2.0),差异有统计学意义(P0.001)。14名PVT患者在研究截止点的DIC评分明显高于研究入组阶段(4.6±1.5 VS 3.6±1.5),差异有统计学意义(P=0.001)。2.在入组阶段PVT组的Child-Pugh评分高于非PVT组,9.0(8.0-9.0)VS 8.0(7.0-8.0),差异有统计学意义(P0.OO1)。PVT组D-dimer水平高于非PVT组,723.5(377.0-756.5)VS 348.0(301.0-398.0)ng/L,差异有统计学意义(P=0.005);而PVT组的门静脉流速明显低于非PVT组(12.1±3.4VS 14.5±1.7 cm/s),两组数据也有统计学差异(P0.001)。3.通过ROC曲线评价得出,DIC评分、Child-Pugh评分、D-dimer、门静脉流速的AUC分别为:0.845、0.778、0.732、0.709,对发生PVT预测价值大小依次是DIC 评分Child-Pugh评分D-dimer门静脉流速。结论1.依诺肝素每12小时一次1.Omg/kg皮下注射与每24小时一次1.5mg/kg皮下注射治疗乙肝肝硬化合并门静脉血栓是有效和安全的。2.每12小时一次1.Omg/kg皮下注射的用法是依诺肝素治疗肝硬化并PVT更好的剂量选择。3.乙肝肝硬化患者PVT的发生率为12.8%。4.DIC评分、Child-Pugh评分、D-dimer、门静脉流速可以预测肝硬化发生PVT,而DIC评分的预测价值最高,有良好的成本效益。
【学位授予单位】：山东大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2017
【分类号】：R575.2;R512.62

【相似文献】

中国期刊全文数据库 前10条

1 孙大军;赵浩民;臧广生;;门静脉血栓的综合治疗[J];中国中西医结合外科杂志;2009年03期

2 陈海峰;;门静脉血栓综合治疗的效果分析[J];中国医药指南;2012年29期

3 朱杰,吴显峰,何国光;阑尾炎术后并发门静脉血栓一例[J];腹部外科;1998年06期

4 王晓天,余军,邓福生,胡何节;门静脉血栓的临床治疗分析[J];蚌埠医学院学报;2003年05期

5 王晶桐;赵慧颖;刘玉兰;;门静脉血栓[J];临床肝胆病杂志;2006年05期

6 吴建军;蔡卫华;胡进勇;;肝移植受者术前门静脉血栓的处理[J];南通大学学报(医学版);2008年05期

7 段志军;张炜;李青;;门静脉血栓的研究进展[J];胃肠病学和肝病学杂志;2010年06期

8 祁兴顺;韩国宏;王建宏;吴开春;樊代明;;同样的抗凝,为何不同的开通?——门静脉血栓程度的临床意义[J];医学争鸣;2010年05期

9 季美华;陈进;陶健;丁文彬;袁瑞凡;陈卓;;以门静脉血栓为首发表现的慢性粒单核细胞白血病一例[J];海南医学;2012年21期

10 唐岩;;门静脉修补术后应用超声波检查法诊断和处理血栓形成[J];国外医学.创伤与外科基本问题分册;1986年03期

中国重要会议论文全文数据库 前8条

1 李莉;;门静脉血栓的诊治体会[A];第二届浙江省消化病学术大会论文汇编[C];2009年

2 耿才正;李欠云;谢继承;何海青;樊树峰;;门静脉血栓磁共振弥散加权成像表现[A];2012年浙江省放射学术年会论文集[C];2012年

3 李喜春;;门静脉取栓术治疗门静脉血栓五例报告[A];全国中西医结合周围血管病专题研讨会论文汇编[C];2005年

4 吕培华;;门静脉血栓介入溶栓治疗的护理[A];2011年河南省介入护理学术交流及高级研修班论文集[C];2011年

5 陶一峰;滕飞;郭闻渊;王正昕;傅志仁;;门静脉血栓和肝移植:单中心10年经验回顾[A];2012中国器官移植大会论文汇编[C];2012年

6 郑冬;;门静脉血栓的CT表现[A];中华医学会第十三届全国放射学大会论文汇编（下册）[C];2006年

7 纳森;艾合买提;郝晓妍;孙志明;王惠义;;胰腺炎并发门静脉血栓一例[A];中华医学会第10届全国胰腺外科学术研讨会论文汇编[C];2004年

8 祁兴顺;韩国宏;樊代明;;筛选JAK2V617F基因突变在布加综合征和门静脉血栓患者中的意义[A];2012中国消化系疾病学术大会论文汇编[C];2012年

中国重要报纸全文数据库 前1条

1 南雅;治疗门静脉血栓有了新法[N];湖南科技报;2005年

中国博士学位论文全文数据库 前1条

1 崔少波;乙肝肝硬化并门静脉血栓的抗凝治疗及早期预测研究[D];山东大学;2017年

中国硕士学位论文全文数据库 前8条

1 王健;选择性断流术治疗合并门静脉血栓的复杂门脉高压症[D];南京大学;2013年

2 孟令薇;肝硬化合并门静脉血栓的临床特征及相关危险因素分析[D];吉林大学;2016年

3 盛利平;肝硬化失代偿门静脉血栓与凝血功能异常的关系[D];重庆医科大学;2016年

4 吕勇;经颈内静脉肝内门体分流术治疗门静脉血栓伴发门脉高压并发症的临床研究[D];第四军医大学;2016年

5 康福来;肝硬化并门静脉血栓抗凝治疗的安全及有效性：观察性研究的Meta分析[D];新疆医科大学;2017年

6 赵浩民;门静脉血栓的病因与综合治疗的临床研究[D];吉林大学;2006年

7 黄富全;不同介入途径治疗门静脉血栓的临床疗效观察(附48例报告)[D];广西医科大学;2015年

8 姚戈冰;门静脉系统血栓形成的临床研究[D];第四军医大学;2009年

，

本文编号：1314208