甲状旁腺功能减退症的临床特点及发病机制探讨

发布时间：2017-12-21 16:32

  本文关键词：甲状旁腺功能减退症的临床特点及发病机制探讨　出处：《北京协和医学院》2017年博士论文　论文类型：学位论文

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【摘要】：第一部分 儿童/青少年起病的甲状旁腺功能减退症患者临床特征分析和致病基因筛查[背景]甲状旁腺功能减退症(甲旁减)是一种罕见疾病,是由于甲状旁腺素不足而导致的钙磷代谢异常性疾病。临床表现异质性强,加之该病相对罕见、临床医师认识有限,极易造成漏诊、误诊。长期甲旁减可能出现颅内钙化、低钙性白内障或肾脏钙质沉着、肾结石等并发症,严重影响患者的生存质量。对于儿童/青少年起病患者,遗传缺陷是其主要致病原因之一。目前已明确10余种致病基因与之相关。但采用传统Sanger测序法对儿童/青少年起病甲旁减患者进行基因诊断耗时费力。[目的]1、通过收集我院儿童/青少年起病的甲旁减患者临床资料,总结其临床表现、生化指标、并发症情况和治疗反应等。2、对从中筛选出的可疑的遗传性甲旁减患者,采用目的基因捕获联合二代测序技术进行相关致病基因筛查,明确病因诊断,指导临床治疗。[对象与方法]1、研究对象:(1)连续收集于北京协和医院内分泌科门诊就诊的儿童/青少年起病的非手术后甲旁减患者。纳入标准为:1)起病年龄≤18岁;2)血钙降低、血磷正常或升高,PTH正常或降低;3)随访规律、资料完整。排除标准为:1、颈部手术及放疗史;2、合并慢性肝肾疾病、其他代谢性骨病等。(2)从上述儿童/青少年起病的非手术后甲旁减患者中,对符合以下一项条件者进行甲旁减相关致病基因筛查:1)有甲旁减家族史;2)合并其他器官系统受累(心脏、肾脏、听力、外表发育);3)治疗过程中出现高钙尿症、肾钙质沉着或肾结石。2、研究方法:(1)临床资料分析:收集并分析于我科门诊就诊儿童/青少年起病甲旁减患者的临床资料,包括一般情况、临床表现、生化指标、并发症情况、治疗反应等。(2)致病基因筛查:采用包含11种甲旁减相关致病基因(AIRE、AP2S1、CaSR、CLDN16、FAM111A、GATA3、GCMB、PTH、TBCE、TBX1、TRPM6)在内的目的基因捕获联合二代测序平台,对其进行致病基因筛查。通过Sanger测序或实时定量PCR(qRT-PCR)方法对检测结果进行验证,并对新发现的突变位点进行功能预测分析。[结果]1、儿童/青少年起病甲旁减患者临床特点:共纳入128例儿童/青少年起病的甲旁减患者(男/女:70/58),发病年龄中位数为10(5-13)岁,病程中位数为6.0(2.3-14.4)年。(1)临床表现:包括手足搐搦(108/121例,89.3%)和癫痫样发作(84/127例,66.1%);10例患者存在外表发育异常或其他系统受累,2例患者有手足搐搦家族史。(2)生化指标:初诊时血钙水平为(1.68±0.32)mmol/1,血磷为(2.41±0.62)mmol/l,PTH 中位数为3.0(3.0-4.2)pg/ml,24h尿钙中位数为 1.50(0.81-2.84)mmol/d。(3)并发症:89.4%(101/113例)的患者存在颅内钙化,行眼科检查的56例患者中有31例存在白内障(55.4%),病程分别是颅内钙化和白内障的独立危险因素(OR=1.483,P=0.011和OR=1.115,P=0.005)。(4)治疗:使用钙剂联合维生素D制剂可有效改善临床症状,44例曾使用抗癫痫药物的患者中39例可停用抗癫痫药物(88.6%)。治疗过程中25例(20.2%)患者曾出现24h尿钙升高,其发生与同步血钙水平相关(P=0.016)。2、致病基因筛查:纳入的49例可疑为遗传性甲旁减患者中,12例患者(24.5%)存在相关基因突变。其中5例患者存在TBX1-COMT基因大片段缺失;5例患者存在CaSR基因突变,包括2个未经文献报道的新突变[c.649GT(p.D217Y)和c.349AG(p.Q117R)];1 例患者为新发现的GATA3 基因突变[c.286delT(p.W96Gfs*99)];上述新发现的突变位点经功能软件预测和氨基酸序列保守性分析提示很可能为致病性突变;1例患者为FAM111A基因突变[c.1706GA(p.R569H)],为该基因的热点突变。[结论]1、儿童/青少年起病的甲旁减主要表现为手足搐搦和癫痫样发作,颅内钙化发生率高,治疗过程中易出现高钙尿症。2、对于起病年龄早,合并其他系统受累,治疗过程中易出现高钙尿症或有甲旁减家族史的儿童/青少年起病的甲旁减患者,遗传缺陷是主要致病原因之一。3、目的基因捕获联合二代测序技术可用于儿童/青少年起病甲旁减患者病因诊断。第二部分 成人起病的甲状旁腺功能减退症发病机制探讨[背景]甲状旁腺功能减退症(甲旁减)是一种罕见的内分泌疾病,是由于甲状旁腺素不足而导致的钙磷代谢异常性疾病。关于成人起病甲旁减发病机制的研究相对有限,致病基因突变和自身免疫因素可能均在其发病中起到一定作用。[目的]1、应用目的基因捕获联合二代测序技术,初步探索单基因突变在成人起病甲旁减发病机制中的作用。2、采用酶联免疫法(ELISA)进行钙敏感受体抗体检测,探索自身免疫因素在成人起病甲旁减发病机制中的作用。[对象与方法]1、研究对象:(1)收集于北京协和医院内分泌科门诊规律随诊的成人起病的非手术后孤立性甲旁减患者。纳入标准为:1)起病年龄18岁;2)血钙降低、血磷正常或升高,PTH正常或降低;3)随访规律、资料完整,同时有全血标本及血清标本。排除标准为:1、颈部手术及放疗史;2、有甲旁减家族史;3、合并心脏、肾脏畸形、听力异常或外表发育异常;4、合并慢性肝肾疾病、其他代谢性骨病等。从中筛选出在治疗过程中出现高钙尿症、肾钙质沉着或肾结石的患者,行甲旁减相关致病基因筛查。(2)符合前述入组标准,且致病基因检测阴性的患者作为病例组,同时选取年龄、性别匹配的健康者作为对照组,进行钙敏感受体抗体检测。2、研究方法:(1)临床资料分析:收集并分析成人起病甲旁减患者的临床资料,包括一般情况、临床表现、生化指标、并发症情况和治疗反应等。(2)致病基因筛查:采用包含11种甲旁减相关致病基因(AIRE、AP2S1、CaSR、CLDN16、FAM111A、GATA3、GCMB、PTH、TBCE、TBX1、TRPM6)在内的目的基因捕获联合二代测序平台,对其进行致病基因筛查。通过Sanger测序法对检测结果进行验证,并对新发现的突变位点进行功能预测分析。(3)采用人抗钙敏感受体抗体ELISA试剂盒,检测病例组和对照组血清中钙敏感受体抗体浓度,通过ROC曲线分析判定两组抗体阳性率,并探索抗体浓度与其他临床指标的相关性。[结果]1、临床特征:共纳入78例成人起病的甲旁减患者(男性26例,女性52例),发病年龄平均为(34.4±11.8)岁,病程中位数为4.5(1.0-13.0)年,随访时间中位数为2.2(1.0-4.8)年。主要临床症状包括手足搐搦65/78例(83.3%)、四肢麻木55/73例(75.3%)和癫痫样发作19/77例(24.7%)。初诊时血钙和血磷水平分别为(1.62±0.28)mmol/1 和(1.94±0.40)mmol/l,PTH 中位数为 3.0(1.0-19.4)pg/ml;24h 尿钙中位数为1.26(0.37-2.85)mmol/d。并发症方面,54例患者进行了头颅CT筛查,其中34例患者存在颅内钙化(63.0%);22例患者进行了眼科晶状体检查,17例(77.3%)存在白内障。2、致病基因筛查:在17例符合入组标准的成人起病甲旁减患者中,检出1例患者存在一种未报道的GCMB基因纯合突变[c.130GA(p.G44S)],突变率为5.9%,Polyphen2软件预测该突变引起所编码的蛋白质结构和功能的损害预测值为0.999。3、钙敏感受体抗体检测:共纳入77例病例组和75名对照组。对其钙敏感受体抗体浓度进行ROC曲线分析,挑选最佳切点为7.64U/L,此时敏感性和特异性分别为66.2%和93.3%。分别以对照组抗体水平均值+2SD、均值+3SD和ROC曲线最佳切点为钙敏感受体抗体阳性判断阈值,则成人起病甲旁减患者的抗体阳性率分别为42.3%、14.1%和66.2%。进一步相关性分析提示抗体浓度与病程长短相关(r=0.417,P=0.001)。[结论]对于成人起病的非手术后孤立性甲旁减患者:1、基因突变检出率较低,提示单基因突变并非其主要致病原因。2、自身免疫因素可能在其发病机制中起到一定作用。
【学位授予单位】：北京协和医学院
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2017
【分类号】：R582.2

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