急性A型主动脉夹层的手术预后研究

发布时间：2017-12-29 14:36

  本文关键词：急性A型主动脉夹层的手术预后研究　出处：《浙江大学》2017年博士论文　论文类型：学位论文

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【摘要】：第1部分术前肾功能不全急性A型主动脉夹层患者的手术预后研究目的:研究急性A型主动脉夹层手术预后不良的危险因素有助于评估手术风险,早期识别高危患者,协助治疗方案的制定,加强高危患者围手术期的处理。术前肾功能不全在急性A型主动脉夹层中较为常见,然而术前肾功能不全与急性A型主动脉夹层术后早期死亡及并发症的关系尚不明确。在术前肾功能不全的人群中,全弓置换和单纯升主动脉置换的预后差异尚不清楚。本研究旨在评估术前肾功能不全与急性A型主动脉夹层术后早期死亡及并发症的关系,并分析术后早期死亡和并发症的独立危险因素。进一步,在术前肾功能不全的人群中比较全弓置换和单纯升主动脉置换的手术预后差异。方法:回顾性分析2007年1月1日至2016年7月1日于浙江大学附属第一医院诊断为急性A型主动脉夹层并接受外科手术治疗的患者150例。根据术前肾小球滤过率估计值(Estimated glomerular filtration rate,eGFR)将患者分为2组:正常肾功能组(eGFR90mL/min/1.73 m2,76 例);肾功能不全组(eGFR90 mL/min/1.73 m2,74例)。以院内全因死亡、术后永久性神经系统功能不全(Permanent neurological dysfunction,PND)、术后急性肾损伤、术后连续肾脏替代治疗(Continuous renal replacement therapy,CRRT)、术后急性肺损伤、术后心梗、ICU停留时间和住院时间作为研究终点,采用多因素Logistic回归分析筛选围手术期死亡及并发症的独立危险因素,采用ROC曲线分析评估术前eGFR对围手术期死亡及并发症的预测价值。在术前肾功能不全的患者中,删去9例DebakeyⅡ型主动脉夹层患者和4例半弓置换手术患者,剩下的61例患者分为2组:单纯升主动脉置换组,26例;全弓置换术,35例。比较全弓置换和单纯升主动脉置换的近期与远期预后。结果:术前肾功能不全组的术后在院死亡率(21.6%vs7.9%,p=0.018)、术后PND(25.7%vs11.8%,p=0.03)、术后急性肾损伤(54.1%vs25.0%,p0.001)、术后 CRRT(18.9%vs 6.6%,p=0.023)、术后急性肺损伤(54.1%vs 28.9%,p=0.002)、术后心梗(8%vs 0%,p=0.034)的发生率均显著高于术前肾功能正常组,中位ICU停留时间也显著长于术前肾功能正常组(6天vs 5天,p=0.036)。多因素分析进一步证实术前肾功能不全是急性A型主动脉夹层患者术后在院死亡(OR = 2.931,95%CI 1.068-8.043,p = 0.037)、术后 PND(OR = 2.590,95%CI 1.010-6.645,p =0.048)、术后急性肾损伤(OR =3.079,95%CI 1.391-6.817,p = 0.006)和术后急性肺损伤(OR = 2.419,95%CI 1.180-4.958,p = 0.016)的独立危险因素。ROC 曲线分析显示术前eGFR对术后住院死亡(AUC=0.641,p=0.035,最佳预测界值90.1 ml/min/1.73 m2)、术后 PND(AUC=0.631,p=0.031,最佳预测界值 90.8 ml/min/1.73 m2)、术后急性肾损伤(AUC=0.659,p=0.001,最佳预测界值 90.1ml/min/1.73m2)和术后急性肺损伤(AUC=0.645,p=0.003,最佳预测界值90.1 ml/min/1.73 m2)具有预测价值。在术前肾功能不全的急性A型主动脉夹层患者中,全弓置换术的术后急性肾损伤发生率显著高于单纯升主动脉置换(69%vs39%,p==0.019),而2组间的远期生存率没有明显差异。结论:本研究首次提出并证明术前肾功能不全(eGFR90mL/min/1.73m2)是急性A型主动脉夹层术后在院死亡和并发症的独立危险因素,术前eGFR对术后在院死亡和并发症有显著的预测作用。在术前肾功能不全的患者中,单纯升主动脉置换的手术风险低于全弓置换,而远期预后没有显著差异。第2部分中低温停循环对比深低温停循环用于急性A型主动脉夹层手术的预后比较:Meta分析目的:中低温停循环(Moderate hypothermic circulatory arrest,MHCA)相比深低温停循环(Deep hypothermic circulatory arrest,DHCA)用于急性A型主动脉夹层手术脑保护的优劣目前尚存在争议。本项Meta分析通过总结前人相关研究结果,比较脑灌注辅助下,中低温停循环对比深低温停循环用于急性A型主动脉夹层的手术预后。方法:检索Pubmed和Web of Science数据库中比较中低温停循环和深低温停循环用于急性A型主动脉夹层手术的相关研究。共有7项符合入选标准的观察性研究(共包含780例患者)纳入到本项Meta分析中。结果:中低温停循环相比深低温停循环显著降低了术后早期死亡率(OR = 0.58,95%CI 0.39-0.87,p = 0.009)和 ICU停留时间(SMD =-0.48,95%CI-0.71--0.24,p0.0001)。排除一项MHCA组平均停循环温度≤20℃的研究后,中低温停循环相比深低温停循环显著降低了术后肾衰竭/透析(OR = 0.54,95%CI 0.30-0.95,p =0.03)和术后短暂性神经系统功能不全(OR = 0.51,95%CI0.28-0.93,p = 0.03)的发生率。两组之间术后永久性神经系统功能不全的发生率没有显著差异(OR =0.66,95%CI 0.39-1.12,p = 0.13)。此外,深低温停循环所带来的转流时间和停循环时间延长与术后短暂性神经系统功能不全的发生率升高具有显著联系。结论:中低温停循环相比深低温停循环能够显著降低急性A型主动脉夹层术后死亡率、术后肾衰竭/透析和短暂性神经系统功能不全发生率,对术后永久性神经系统功能不全的发生率没有显著影响。
[Abstract]:......
【学位授予单位】：浙江大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2017
【分类号】：R654.3

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本文编号：1350644