基于肖氏“慢性肾衰整体功能代偿疗法”探讨慢性肾衰的中医治疗思路

发布时间：2018-02-28 18:37

本文关键词： 慢性肾功能衰竭思路整体功能代偿疗法中医治疗　出处：《北京中医药大学》2015年博士论文　论文类型：学位论文

【摘要】：慢性肾功能衰竭(chronic renal failure,简称cRF)是各种慢性肾脏疾病发展至终末期出现的,以肾功能逐步减退、代谢产物潴留、水和电解质及酸碱平衡失调、各种激素分泌和代谢紊乱为主要表现的一组临床综合征,患者的肾脏功能最终可完全丧失。慢性肾衰在中医学无特定病名,根据其常见的原发病演变经过、临床症状及预后,可在“关格”、“溺毒”、“癃闭”、“虚劳”、“肾劳”、“水肿”、“呕吐”等篇中找到相关论述。慢性肾衰因其病情发展的不可逆性以及预后不良,严重危害人类健康。随着医疗技术的日益进步与完善,慢性肾衰患者借助血液透析与肾移植等技术可使病情稳定,大大提高患者的生存率。但考虑其操作技术繁琐、医疗费用昂贵以及在治疗过程中可能引起的多种并发症和一系列不良反应等因素,在发展中国家肾脏替代疗法尚且难以普及与推广。因此,广大慢性肾衰患者仍将内科非透析治疗作为最终选择。基于上述,有效运用内科非透析疗法防治慢性肾衰,延缓病程进展,增强肾衰患者的肾脏保护作用,是临床研究的重要课题。在中医肾病学科的发展史上,有两位教授的学术地位举足轻重,学术成就也值得研究与探讨：一位是南京的邹云翔教授,另一位是北京的时振声教授。邹云翔教授是中医肾病学科的奠基人,率先开始了中医治疗肾脏病的专门研究,为早期中医药干预治疗慢性肾衰积累了宝贵的理论与临证经验；时振声教授是中医肾病学科理论体系的创始人其创立的肾病理论体系对肾脏疾病的基本问题均进行了系统详细地论述,其功甚伟。在对于慢性肾衰的辨证施治上,时教授具有自己完整的一套思维方法,并有效地运用于教学和临床。而理论上只有系统化才能用中医药相关理论进行分析,并可以达到全面认识慢性肾衰全过程的目的。但至时振声教授之后,中医药治疗肾脏疾病,特别是慢性肾衰的疗效难以再提高。针对类似慢性肾衰等复杂性疾病,仅用一方一法或几个证型的辨证论治并不能适应疾病本身的复杂性,也不能解决问题,必须在对中西医相关理论进行透彻研究的基础上,制订综合的防治方案。因此,肖相如教授提出了“漫性肾功能衰竭的整体功能代偿疗法”。“慢性肾衰整体功能代偿疗法”突破了以往治疗慢性肾衰时以“治肾为主”的局限性和被动分型论治的思维定势,不仅提高了慢性肾衰的中医治疗效果,也为慢性肾衰的内科非透析治疗提供了一条可供研究和探讨的途径。本课题主要选择《肖相如论治肾病》、《肾脏病学》(第三版)、《肾脏内科手册》(第七版)、《肾衰竭》、《时氏中医肾脏病学》、《时门医述》、《时振声论肾病》、《邹云翔实用中医肾病学》、《邹云翔论肾病》、《中医肾病疗法》等文献资料,以及中国学术期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊全文数据库(VIP)等检索工具对相关主题词进行检索。检索方法为：主题“慢性肾衰”+“中医治疗”。检索策略：主题“慢性肾衰”+篇名“整体功能代偿疗法”；主题“慢性肾衰”+作者“肖相如”(再以作者“时振声”等依次代替检索)。检索1949年至2015年(截止2015年6月)与主题相关的文献资料,经标题及内容摘要判读,首先排除不相关及重复文献,其次对纳入文献进行分类,根据分类进行研读,系统梳理中医药治疗慢性肾衰的理论传承与创新等基本情况,最后对具有代表性的中医肾病学家提出的新观点、新理论及新方法等创新性理论成果进行提炼与论证。检索目的及论文主旨,是以肖相如教授提出的“慢性肾功能衰竭的整体功能代偿疗法”理论阐述为切入点,以著名肾病医学专家邹云翔教授、时振声教授、肖相如教授对慢性肾衰的理论贡献为背景,来探讨慢性肾衰的中医治疗思路。本课题所涉及的研究方法主要是文献学方法,处理参考材料的基本原则是以文献原意为主。现将基本内容介绍如下：第一部分探讨了“慢性肾衰整体功能代偿疗法”的形成背景与学术渊源。某些慢性肾脏疾病可引起肾脏损害和进行性恶化,使机体在排泄代谢废物和调节水、电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱,便可发展为慢性肾功能衰竭。慢性肾衰致病因素、发病机理及临床表现复杂多样,一旦发现均有多个系统受损害。中医对于慢性肾衰的认识呈百花齐放之势。至时振声教授之后,中医药治疗肾衰的疗效难以再提高,因此肖相如教授继承了时振声教授治疗慢性肾衰的部分学术经验,提出了“慢性肾功能衰竭的整体功能代偿疗法”。“慢性肾衰整体功能代偿疗法”是中医整体观念、治未病养生论、脏腑相关学说与西医肾脏代偿理论(健存肾单位进行适应性地代偿与调节)相结合的产物,其核心是将慢性肾衰时肾脏自身的代偿功能扩展成脏腑间整体的代偿功能。“慢性肾衰整体功能代偿疗法”作为一种新的治疗体系,不仅重视从整体上把握慢性肾衰,也为进一步提高慢性肾衰的治疗效果提供了新的思路和方法。第二部分重点从理论基础、基本规律、辨证特点、治疗原则以及辨证论治五方面来系统阐述“慢性肾衰整体功能代偿疗法”。以往部分医家将慢性肾衰的病机概括为“本虚标实”。肖相如教授在此重新讨论了慢性肾衰的发病机制,认为慢性肾衰主要是人体气化功能逐渐减退或完全丧失,导致水湿、湿浊、浊毒潴留体内,最终毒入血分而发病。任何生理功能的实现均要在机体各脏腑的共同调节参与下完成。同样,参与慢性肾衰机体代偿的各脏腑顺序也不同,这主要依据各脏腑的生理功能、与肾脏功能的密切程度以及各脏腑在慢性肾衰过程中的临床表现等。就参与代偿的顺序而言,脾最先参与代偿,肺次之,肝再次之,心最后。而参与代偿的脏腑也可表现各异,这不仅取决于受其他脏腑代偿的肾脏功能的丧失程度、各个脏腑参与代偿时自身的情况,还应考虑外邪、水湿、湿毒,或过度劳倦、房劳过度、居住环境、药物或毒物伤肾等外加因素的影响。“慢性肾衰整体功能代偿疗法”提出的治疗原则主要包括重视整体、调整阴阳、治病求本、正治与反治、扶正祛邪、三因制宜、重视治脾以及早期治疗等。西医学通常将保护残存肾单位、维护肾脏代偿功能作为治疗慢性肾衰的重要手段。然而,肾脏本身代偿能力有限,且慢性肾衰患者的肾脏实质损害又是不可逆转的。运用中医整体观念和脏腑相关学说可以将慢性肾衰时肾脏自身的代偿扩展至脏腑间的整体功能代偿。这样不仅可以和西医的肾脏代偿理论有机结合,同时也为慢性肾衰提供了“治未病”的新理论。第三部分介绍了肖相如教授论治慢性肾衰的三则较为典型的验案,将理论联系实际。患者因患慢性肾脏疾病日久,气化功能障碍,久病必瘀。水湿留滞下焦而下肢浮肿；水湿不除,郁而化热,湿热侵犯中焦,脾胃升降失调,胃气当降不降,可致痞满、呕恶、纳差；而慢性肾衰患者多以脾肾亏虚为本,既可病及于肺,又可因肺之病变而加重病情,严重者可导致肾功能急剧恶化。肖相如教授针对三例曾患有慢性肾炎、IgA肾病以及糖尿病肾病,并被诊断为慢性肾功能衰竭失代偿期的患者,在辨证论治的基础上灵活运用加味当归芍药散、半夏泻心汤、参芪地黄汤、银蒲玄麦甘桔汤及升陷汤等方,以恢复慢性肾衰患者脾、肺及肝的气化功能,这对于维护肾脏功能有着重要的意义。第四部分基于“整体功能代偿疗法”及其相关理论来探讨慢性肾衰的中医治疗思路。主要包括“慢性肾功能衰竭始末不离风”、“慢性肾功能衰竭应重视治肺”、“将保胃气贯穿于慢性肾衰病程始终”以及“《伤寒论》方证在慢性肾衰中的应用”四种治疗思路。风为外感致病的先导,其他五邪常依附于风而侵犯人体。风邪既可由肌表而入,亦可由内而生。外风、内风及兼夹之邪均可损伤肾脏。现代医学研究发现,免疫损伤是多数肾小球病变发生的共同环节。引发机体产生一系列免疫反应的病原微生物在中医上可以理解为“外风”。外风引发机体的免疫应答使肾小球病变复发或加重,最终可导致小球硬化。而慢性肾衰患者往往脏腑功能失调、气血阴液俱虚,出现肝阳化风、血虚生风、阴虚风动等证,表现为筋脉收引、挛缩、痉挛等状态。而此风动之象又与西医血管痉挛基本相似。肾脏血管的痉挛收缩也可影响肾小球功能,加重慢性肾衰。故从风辨证论治慢性肾衰,合理运用祛风、熄风等法,意义重大。因五脏除肾之外,与人体气化功能最为密切的就是脾。所以,慢性肾衰时脾最先参与代偿。脾胃症状不仅最早出现,还贯穿于疾病始终。故脾胃的运化转输功能对于慢性肾衰患者病情的进展与否起着重要的作用。笔者还结合肖相如教授在《伤寒论》少阳病篇中提出的“寒热往来”之病机为“正气已显不足,正邪双方都呈衰减之势”,认为慢性肾衰患者临床上表现出的呕吐、发热以及由三焦气机失畅所致的各种病症,可应用小柴胡汤方证来辨证施治。在治疗呕吐时将“保胃气”贯穿于疾病始终,同时还可将“通畅三焦”作为治疗慢性肾衰的另一思路。若慢性肾衰患者病情继续发展,当脾的代偿功能不足以维持人体的气化功能,则肺将参与代偿。根据“整体功能代偿疗法”可知,因肺主宣发肃降、通调水道的功能是人体气化功能的重要组成部分,而外感又是加重慢性肾衰患者病情的主要继发因素,故在此部分探讨了治肺对于防治慢性肾衰的重要性。若肺、脾的代偿不足以维持气化功能,则肝脏将动员其储备能力参与人体的气化代偿。而尿毒症晚期患者脾、肾二脏因虚而失于运化,水湿停聚可致枢机不利,进而出现上吐下泻、水谷不进之症。以往部分医家治疗时多偏于温肾补脾,但此法有时并非能够达到预期疗效。笔者结合《伤寒论》厥阴病篇可知,尿毒症晚期正是中医阴阳错综复杂的阶段,理应属于六经辨证的厥阴部分,学习并研究张仲景从厥阴肝经论治呕吐,可拓宽慢性肾衰的施治思路,提高临床疗效。
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【学位授予单位】：北京中医药大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R277.5

【参考文献】