手术室应用降压药控制性降压的护理配合与用药护理

　　手术室控制性降压是指麻醉期间采用各种方法和药物有意识地使血管扩张，降低手术区血管内压，主动将患者的血压作有限度降低的一种方法。其主要目的在于减少术中出血，为血供丰富部位特别是易发生渗血出血、要求手术野清楚的精细外科手术如颅脑外科手术提供满意的手术条件，减少术后并发症发生，保障围手术期安全?。另外，加强护理诸多环节的配合，使控制性降压充分发挥作用，意义重大。本文就手术室应用降压药以控制性降压的护理配合和用药护理谈谈工作体会。

　　1 控制性降压常用方法、常用药物及禁忌证

　　1．1 应用麻醉控制性降压 加深吸人麻醉可达到一定程度的降压效果。常用异氟烷，降压手术开始前，异氟醚吸人浓度为1MAC，调节丙泊酚泵注速度使患者平均动脉压(MAP)为55～60mmHg。异氟烷对血管平滑肌有明显舒张作用，可明显降低外周血管阻力而降低动脉血压，对心肌收缩力和每分心输出量的影响较小，有利于保证组织灌注。降压起效快，停药后血压恢复迅速，无反跳作用。适用于短时间的降压，但通过麻醉深度进行血压调控，降压的可控性较差，降压过程血压的波动性较大，影响降压效果。

　　1．2 气管内全麻或硬膜外阻滞下并用血管扩张药控制性降压我院采用控制性降压大部分病例均采用气管插管，静吸复合麻醉，术中以1％一3％异氟醚，芬太尼、异丙酚和维库溴铵维持一定的麻醉深度及肌松状态，并于手术开始时以微注泵静脉行硝普钠或硝酸甘油控制性降压。

　　1．3 禁忌证① 重要脏器实质性病变，严重呼吸功能不全、心、肝、肾功能不全；②严重高血压、动脉硬化、外周血管性跛行等血管病变；③严重贫血和低血容量，器官灌注不良。

　　2 控制性降压的麻醉护理配合

　　2．1 术前护理① 实施术前访视病人，加强心理护理，常规使用抗焦虑镇静药物，消除病人焦虑、恐惧紧张情绪，以减少血压波动；②病人进入手术室后做好手术资料核对工作，建立有效的静脉通路，协助做好有创(经桡动脉装置)连续测定动脉血压、中心静脉压、呼吸、心电、血气分析、监测尿量监护等准备工作；③控制性降压随着灌注压降低，对血流滞缓，对真性红细胞增多、脱水或血管内膜损伤等血栓形成高危患者，术前应用小剂量低分子肝素钙(速避林)0．2—0．3mL皮下注射可减少血栓形成机会(用连续硬膜外辅助降压禁用低分子肝素)。常选择腹部前皮肤，进针应垂直插入用拇指和食指捏起的皮肤皱褶内，在整个注射过程中应保持皮肤皱褶存在；④麻醉前应了解控制性降压拟用药物，掌握禁忌证，准备好相关的麻醉药品、急救药品、监护设备及抢救设备等。

　　2．2 术中护理①体位调节，(避免俯卧位，因可能导致回心血量显著减少，使心排量锐减)，尽量让手术野位于最高位置，下肢降低15%，可使血压降低10～20mmHg有利于血压控制，并保持最佳手术视野；②确保静脉通路畅通，精确计算失血量并及时补充，维持足够的血容量是防止手术并发症如血栓形成，保障脑血流量和其它重要器官血流量，防止重要器官因缺血缺氧导致损伤的重要环节。动态观察尿量是监测有效血容量是否充足最重要的指标，至少应维持在1 mL／(kg·h)以上；③经常检查各种管道是否保持畅通，各种设备运行情况．协助麻醉医师做好动脉血压持续测定以及心电、呼吸、尿量等重要指标的监测。根据操作规程和应急预案协助处置各种突发情况；④降压过程应缓慢，先小剂量试探性用药，防止血压骤降失去控制，根据血压调整微注泵的输注速度，控制MAP在60～65mmHg(因MAP<50mmHg时大脑自身调节功能消失，脑血流量将随血压下降而下降，可能导致脑缺血)。

　　控制性降压开始后适当增加提高吸人氧气浓度，防止重要器官组织缺氧。

　　2．3 术后护理① 防止体位剧烈改变出体位性低血压。搬动患者要轻慢(血压恢复正常前不能搬动患者)，术后头部应处于低平卧位，避免高位，防止出现脑缺血性肢瘫；②持续补液，补足术中失血量，观察尿量，防止肾功能损伤。继续面罩或鼻饲管给氧，各项监测至少持续至患者心血管系统状态稳定，持续监测血压、心电SpO：血气分析、尿量等，避免生命征出现剧烈波动。待病人完全清醒、自主呼吸恢复、咳嗽及喉反射正常后方可拔除气管插管；③ 注意观察患者术后是否出现苏醒延迟，嗜睡等大脑缺氧状况；是否出现降压后反应性出血；是否出现血管栓塞、心肌缺血、心肌梗死、脑梗死等术后并发症，一旦发现术后并发症立即上报医师并积极参与抢救工作。

　　3 控制性降压常用药物的用药护理

　　3．1 硝普钠硝普钠在血中代谢或自然降解释放一氧化氮(NO)直接作用于主要是阻力血管的平滑肌使血压下降。有起效快、作用时间短、量效关系明显、易调控、不减低心肌收缩力等优点，是最常用的控制性降压药物。在适当的麻醉药物和麻醉深度下，应用硝普钠降压于脑外伤手术中，安全、有效且易于保持降压平稳。本品护理要点：① 本品对光敏感，溶液稳定性差，配好的溶液应用铅箔或不透光的纸包裹。溶液应  新鲜配制，用剩部分和配制后超过6h的溶液应弃去。新配溶液为淡棕色，如变为暗棕色或橙蓝色应弃去不用；② 最好自中心静脉滴注，用输液泵，以便根据血压精准调节流速；③硝普钠初始应从小剂量开始，防止血压下降过快过剧，开始以0．5(kg·min)，以0．5 (kg·min)递增，根据MAP水平调整输注速度，平均剂量约1．5 (kg·min)。老年患者对降压反应敏感，用量宜酌减，少壮男性患者需用较大剂量，当达到lOwg／(kg·min)时经10min而降压仍不满意时应考虑停用本品，改用其它降压药；④ 停药应缓慢减量停药，尤其用量较大血药浓度较高时不可突然停药，防止发生反跳性血压升高3．2 硝酸甘油通过一氧化氮(NO)的释放，刺激血管平滑肌细胞的鸟苷酸环化酶导致cGMP增加，继而降低细胞液中的游离钙浓度松弛平滑肌细胞而扩张血管，其对静脉的扩张作用大于对小动脉的扩张作用。护理要点：① 静脉滴注本品使用前需用5％ GS或氯化钠注射液稀释并彻底混合，不能和其它药物混合；②开始5g／(kg·min)可在每3—5rain增加5 g／(kg·min)控制MAP在60—65mmHg水平。各病人对本品反应差异很大，须根据血压测定其所需剂量；③使用后需要停药时应逐渐减量至停药，防止出现反跳；④ 塑料输液器材可吸附本品，不可使用 。