上海地区流行性感冒流行规律与防控策略研究

发布时间：2018-04-19 07:58

  本文选题：流感 + 疫苗接种　； 参考：《复旦大学》2013年博士论文

【摘要】：一、研究的背景流感是严重威胁人类健康的一类急性呼吸道传染病,历史上曾多次造成人类社会重大的人员和经济损失,近几年来不断出现的H5N1、H7N9等禽流感病毒突破种属屏障感染人类疫情,不断引发人们对于新一轮流感大流行的恐慌。流感的高危人群一般为5岁以下的儿童和60岁以上的老年人群,一旦罹患容易引发肺炎等严重的并发症,并产生高额的疾病经济负担。对易感人群接种流感疫苗进行免疫保护是目前最有效的预防手段,不仅能减少感染和发病,也能降低并发症发生的概率。因此,为60岁以上老年人群进行免费疫苗接种是很多国家和地区防控流感的基本策略之一,但是在上海地区目前仅作为推荐接种,并未免费或纳入医保。影响流感的活动因素复杂多样,包括人群的免疫水平、病毒的变异程度等生物因素,也包括气象、污染等自然环境因素和行为习惯、生活工作条件等社会因素。目前人类无法有效的防控流感的大流行,也缺乏可靠的预警、预测手段。只能通过连续的流感监测,实时掌握流感的流行趋势和特征,早期发现流感病毒抗原的变异,及时评估其风险,为大流行应对准备赢得时间。二、研究的目的1.掌握上海地区流感的流行特征、影响因素和病毒抗原变异情况,探索流感的流行规律和预警预测方法。2.掌握上海地区60岁以上老年人群流感的疾病经济负担,为下一步制定高危人群流感疫苗接种策略提供依据。3.掌握2009年甲型H1N1流感大流行各个阶段的流行特征、传播模式和疾病感染谱,为完善流感大流行防控的策略,制定防控的预案提供科学依据。4.分析研究人感染H7N9禽流感病毒的病原学特点、临床表现和流行病学特征,评估其潜在的大流行影响。5.总结分析上海地区应对2009年甲型H1N1流感和2013年H7N9禽流感期间的各项防控措施,归纳形成行之有效的防控策略供借鉴。三、研究的方法1.对2006-2010年上海地区27家流感监测哨点医院的流感样病例监测数据、流感网络实验室病原学监测数据进行分析,计算流感样病例就诊百分比基线值、确定各时期流感流行毒株；通过对2006-2010年病原学监测发现的甲型流感病毒株进行基因测序和种系发生树分析,分析其抗原变异情况；基于2006-2010年上海市每周的气象数据以及流感样病例监测数据,按照广义可加模型的理论,建立气象数据与流感样病例间基于非线性回归的数学模型。通过初步的数据分析,构造多个候选模型,并通过AIC指标来选取合适的模型进行数据的分析及预测。2.在2008-2009年流感流行季节,通过12个项目单位在上海地区的老年人群中实施一项进行的前瞻性、观察性,以人群为基础的研究。招募全部在项目单位就诊的具有流感样症状的60岁以上老年人群,在知情同意的情况下,采样进行流感核酸PCR检测,阳性的病人在首次采样后二周进行随访,调查生病期间的医疗费用支出和医疗资源的使用情况。3.调查和收集上海市2009年5月至2010年4月期间确诊的全部甲流病例等疫情数据,对确诊病例的流行病学特征进行描述和分析；从2010年1月至9月,在上海地区开展三次甲型H1N1流感血清学横断面调查,每次使用多阶段分层随机抽样的方法抽取4500名符合要求的研究对象,采集血清标本并开展问卷调查。使用血凝抑制实验(HI)方法检测甲型H1N1流感抗体,使用多因素非条件Logistic回归分析血清阳性率的影响因素；对2009年10-12月上海地区接种甲流疫苗效果进行评估。对不良反应发生率、程度和转归等进行调查分析,开展疫苗安全性评价；以公安人员、中小学生、医务人员这三类重点人群作为研究对象,采用分层抽样的方法在上海市4个区县抽取公安人员111人,中小学生146人,医务人员320人,于甲流疫苗接种前和接种后5-6周分别采集外周静脉血,检测甲型H1N1流感(甲流)抗体水平,进行甲流疫苗免疫学效果评价。以长宁、杨浦、闸北、普陀、浦东新区和崇明县内接受甲流疫苗接种(接种组)和未接受甲流疫苗接种(对照组)的在校中小学生为研究对象,分别收集接种组与对照组学生每日的发热和流感样病例数,通过计算疫苗保护率和保护效果指数,评价甲流疫苗接种的流行病学效果；在甲流流行期间随机选择流感轻症病例进行问卷调查,所有的甲流重症和死亡病例采用住院病历回顾和流行病学调查相结合的方法,收集流感患者就医相关费用和间接导致的误工旷学等,通过利用FluAid Special Edition数学模型软件估算出的上海地区甲型H1N1流感病例数、门诊例数、住院例数、死亡例数,估计上海地区甲流的疾病经济负担。4.对发现的3例H7N9感染病例(2例来自上海,1例来自安徽省)收集分析临床、流行病学和病毒相关数据,使用实时RT-PCR检测技术对病例的呼吸道标本进行流感和其他呼吸道病原体检测,进一步开展病毒培养、分离和基因测序。对上海地区经实时定量逆转录酶聚合酶链反应(RT-PCR)、病毒分离或血清学检测方法确诊的33例H7N9禽流感病毒感染病例逐例进行现场流行病学调查。获取确诊病例的人口统计学特征、禽类暴露史和疾病进程等资料进行流行病学分析。对密切接触者实施为期7天的医学观察,采集出现症状的接触者咽拭子样本,进行H7N9禽流感病毒核酸检测。5.首先通过查阅有关疫情报告和文献,对流感大流行风险进行评估。其次,通过对WHO流感大流行相关计划、方案和指导性意见的整合,梳理世卫组织对于预防和控制流感大流行的建议。再次,通过分析2009年上海地区甲型H1N1流感防控、2013年人感染H7N9禽流感防控的成功经验,探讨流感大流行的防控策略。最后,通过比较世界发达国家公共卫生防控体系的构成和特点,分析目前上海地区存在的不足,提出政策建议。四、研究的主要结果1.上海地区流感发病具有明显的季节性特征,存在冬春季和夏季二个发病高峰。非流行期流感样病例的就诊百分比基线值为2.6%。流感流行毒株出现了规律性的更替,一般每半年更替一次,流感大流行和人群大规模疫苗接种对上述规律有较大的影响。上海地区2006-2010年季节性H3N2、新甲型H1N1 (A (HIN1) 09pdm)的毒株进行序列分析结果显示：2009-2011年的季节性H1N1可能并不是由2006-2008年在上海流行的季节性H1N1流感病毒演化而来,而有可能是从国外或其它地区扩散而来；2009年后季节性H1N1病毒能够以极低的散发状态存在于人群中,未能引起流行,但可能通过这种方式长期存在与环境中,并在人群免疫水平低下时再次造成流行；季节性H3N2流感病毒的抗原性从2005年以来只是发生一些抗原漂移,没有明显的抗原转变;随着时间的推移,A (H1N1) 09pdm与疫苗株之间的进化距离越来越大,变异速度慢慢加大,但上海H1N1/09的HA区域与当时在国内猪群中分离到的A (H1N1)09pdm没有明显差异,说明该毒株在此期间并没有因为跨越物种而产生明显的抗原改变。利用广义相加模型(GAM)对2006年-2010年每日上海地区流感样病例发病和每日气象因素进行拟合。结果发现：AIC值显示2个模型拟合较好,能够有效反映气象因素对流感样病例发病的影响,流感样病例的发病主要和气温、气湿和温差有关。预测模型显示：当周平均气温在25摄氏度以下、且周最大日温差较小湿度在50%-70%时,流感样病例数较少；而在极端情况下,即周平均气温在35摄氏度以上、且周最大日温差较大时,有助于促进疾病的发生,导致出现大量的流感样病例。2.2009年1月-2009年12月,12个老年人群流感疾病经济负担调查项目单位共招募1946名研究对象,其中1804名流感样病例符合病例定义。1804人中422人(23.4%)咽拭子流感病毒核酸PCR检测阳性,其中352人(83.4%)仅接受了门急诊治疗,70人(16.6%)住院。全部确诊病例中93%(393/422)的患者至少处方了一种药物,95.7%(404/422)的患者转至专科医生就诊,92.2%(389/422)的患者进行了至少一种实验室检测。门急诊病例的平均医疗费用支出是381元/人,其中64%由医保支出。一旦病情发展要住院治疗,则康复时间延长至16.2天,医疗费用支出上升至8737元/人,其中医保支出79%。3.根据对上海地区3678例甲型H1N1流感确诊病例进行分析,结果显示,上海市甲流的流行经历了由输入性到本土流行两个阶段,有明显的季节性特征。3678例确诊病例中住院病例331例,死亡10例；76.6%的确诊病例为30岁以下的青壮年,以学生为主。发病以轻症为主,占96.6%(3551/3678),重症病例占2.7%(98/3678),危重病例占0.8%(29/3678),重症病例以10岁以下儿童和50岁以上中老年人居多,男女性别比为2.4：1。2010年1月、3-4月和8-9月开展的三次人群感染状况横断面调查显示2009年5月后上海地区的甲型H1N1流感抗体呈现逐渐递增的趋势。三次调查的总抗体阳性率分别为29.3%、31.4%和42.8%,在地域上农村高于城市。在排除接种甲流疫苗人群的影响后,一般人群感染甲型H1N1流感的阳性率为分别为19.1%、19.6%和32.2%。计算得出2009年5月-2010年1月的第一波甲型H1N1的罹患率约为17.9%,高于模型预测的11%。对2009年上海地区137.3万人次的甲流疫苗接种效果评价结果显示：甲流疫苗具有很高的安全性和免疫原性,接种期间共报告AEFI 620人,报告发生率为45.1/10万人,甲流抗体阳性率由接种前32.6%提高到98.3%(567/577)。甲流疫苗接种后具有良好的保护作用,控制中小学生流感样病例的保护率为72%,保护效果指数为3.6。此外,发病预测模型显示上海地区共约200万人感染甲流,感染率约为11%,其中门诊轻症患者近9万例,重症住院1.1万例,死亡病例近900例。因甲流而造成的误工天数约为380万人天,造成的误工损失约为6.2亿元。评价结果显示,甲流疫苗接种亦具有较好的经济性,疫苗接种的效益-成本比(BCR)为1.6：1。4.在上海地区发现一些严重的呼吸道感染病例,这些病例发病初期都表现为流感样症状,胸片显示双侧不透明的毛玻璃样改变甚至实变。后期均因并发急性呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭死亡。在上海的2例病例和安徽的1例病例中分离到了一种新型重组的H7N9禽流感病毒。全基因测序结果显示,这种病毒是禽源性的,而且由H7的HA基因、N9的NA基因以及甲型H9N2病毒的6个基因片段组成的重配病毒。在A/Shanghai/2/2013和A/Anhui/1/2013病毒株HA上发现了Q226L碱基替换(未在A/Shanghai/1/2013中发现),提示与哺乳动物呼吸道唾液酸受体α-2,6的结合能力增强。三株病毒均发现了HA中的T160A突变,NA茎区有5个氨基酸的删除。上海地区累计报告33例H7N9确诊病例,年龄中位数为67岁(2-89岁),男性占88%(29/33)。91%(30/33)的病例具有可疑的动物或环境暴露史,其中52%(17/33)的病例具有多重暴露史,81.8%(27/33)具有基础性疾病史。最终15例病愈出院,18人死亡,发病至死亡的中位数时间为14.5天,发病至痊愈出院的中位数时间为23天。全部455名密切接触者中3例出现呼吸系统症状,1例确诊感染H7N9。共发现2起家庭聚集性疫情,其中1起为非血缘性家庭聚集性感染,但尚不能确定出现持续的人-人传播。5.上海地区在2009年防控甲流大流行时提前制定防控方案和预案,在流行的不同阶段采取不同的防控策略和针对性的防控措施,早期实施快速围堵、中期遏制社区传播、后期人群疫苗免疫,有效防控人群的传播,未发生大面积的暴发和流行；2013年在全球率先侦测到新型H7N9禽流感病毒,并采取及时发现报告、及时分析危险因素、及时关闭活禽市场的控制措施。此外在二次流感疫情的处置中,都由各级政府主导疫情防控,在疫情的早期即建立广泛的联防联控机制,充分进行社会动员,充足的药物和疫苗储备,及时透明的信息公开等措施都已经被证实是行之有效的防控策略。五、研究结论1.近几年来,上海地区流感疫情平稳,流感流行毒株出现规律性的更替。随着人群免疫力的下降,高度散发的季节性H1N1可能会引起新的暴发流行。此外,甲型H1N1流感病毒变异正在加大,要引起足够的警惕。2.上海地区60岁以上老年人因罹患流感产生了高额的医疗费用支出,其中绝大多数由医保支付,有必要进一步建立经济学模型评估上海地区60岁以上老年人因流感产生的总体经济负担,并为制定针对性的医疗和疫苗免疫策略提供依据。3.上海市甲型H1N1流感大流行经历了由输入性到本土流行两个阶段,有明显的季节性特征,在上海地区采取的科学防控措施之下,疫情得到有效的控制。甲流流行期间,上海地区人群罹患率较高,且农村高于城市,今后需要加强农村地区流感的防控工作。上海地区人群大规模接种的甲流疫苗具有很高的安全性和免疫学效果,接种甲流疫苗可以有效降低流感样病例的发生率,具有较强的保护作用。通过对人群普种甲流疫苗预防流感的大流行具有良好的社会效益和经济效益。4.在上海地区发现一种新型重组的H7N9禽流感病毒,能够引起人类严重的呼吸道感染并导致死亡,大多数确诊的H7N9病毒感染患者病情危重,且无流行病学关联。在密切接触者中,尚无充分证据证实存在人-人传播,不过在两个家庭聚集性感染案例中,不排除这种可能性。H7N9具有能够引起流感大流行的潜在风险。5.上海地区成功防控了2009年甲型H1N1流感大流行,并且在2013年首先发现和有效防控人感染H7N9禽流感疫情。面对H5N1、H7N9引发的潜在流感大流行威胁,上海地区的防控经验和策略具有很好的借鉴作用。当然,上海地区的公共卫生防控体系,也有进一步改进的空间。
[Abstract]:......
【学位授予单位】：复旦大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2013
【分类号】：R511.7
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本文编号：1772241