【摘要】：背景艾滋病的预防控制是全球重要的公共卫生问题。高效抗逆转录病毒治疗(Highly Active Anti-Retroviral Therapy,HAART)技术的不断发展和完善,使艾滋病成为可防可控的慢性传染病。早发现、早诊断和早治疗的传染源管理模式对减少HIV新发感染从而遏制艾滋病流行具有重要意义。以HAART为核心的诊断治疗防控措施对艾滋病的预防控制有两方面的意义:一是降低艾滋病病毒感染者和艾滋病病人(HIV/AIDS)的传染性、减少HIV新发感染。UNAIDS于2014年提出了“3个90%”艾滋病防治目标,即90%的HIV/AIDS得到诊断发现,90%诊断发现的HIV/AIDS接受抗病治疗,90%接受治疗的HIV/AIDS病毒载量得到抑制;但达到“3个90%”艾滋病防治目标能否实现UNAIDS提出的至2030年使HIV新发感染下降90%的目标在国际上存在不同观点,缺乏真实世界中“3个90%”目标实现对降低HIV新发感染作用的探索研究。二是降低HIV/AIDS病死率,传染源累积增多,一旦发生治疗失败,传播风险增大。山东省于2003年开始HIV/AIDS检测和抗病毒治疗,抗病毒治疗HIV/AIDS数不断增多,但未见以大样本为基础的全面系统评价诊断治疗措施、治疗HIV/AIDS生存状况及其影响因素的研究。基于以上分析,在艾滋病疫情逐年上升、治疗人数急剧增长的现况下,了解山东省艾滋病感染诊断治疗现状,探讨诊断治疗对降低山东省HIV新发感染作用,分析影响诊断治疗及生存状况的因素,对遏制山东省艾滋病的传播流行具有重要的应用价值和实践指导意义。目的了解山东省艾滋病感染诊断治疗及“3个90%”艾滋病防治目标现状;探讨诊断治疗对降低山东省HIV新发感染的作用;探索山东省HIV/AIDS诊断后接受随访治疗及获得病毒抑制的影响因素;分析山东省抗病毒治疗HIV/AIDS的生存状况及其影响因素。方法1.以山东省现存活HIV/AIDS为研究对象,采用描述流行病学方法,分析山东省艾滋病感染诊断治疗及“3个90%”防治目标进展现状;2.基于风险估计方程模型,将HIV/AIDS的诊断治疗及病毒抑制与山东省HIV新发感染建立联系,分别探讨“3个90%”艾滋病防治目标实现以及真实世界中诊断治疗措施对降低山东省HIV新发感染的作用;3.以2014-2016年山东省新诊断HIV/AIDS为研究对象,分析HIV/AIDS诊断后的随访治疗及病毒抑制状况,logistic回归模型分析其影响因素;4.以2003-2015年山东省成人抗病毒治疗HIV/AIDS为研究对象,分别运用经典生存分析方法(K-M法和Cox比例风险回归模型)以及竞争风险模型(CIF法和F-G模型)分析抗病毒治疗HIV/AIDS的生存状况和影响因素。结果1.2013-2017年,山东省艾滋病感染、诊断发现、接受抗病毒治疗及获得病毒抑制人数逐年增多,“3个90%”艾滋病防治目标进展状况均呈逐年上升趋势,趋势变化有统计学意义(P0.05)。截至2017年底,山东省估计现存活HIV/AIDS有17100例,诊断发现11590例,接受抗病毒治疗9713例,获得病毒抑制6182例;“3个90%”防治目标进展状况为诊断发现率67.67%、抗病毒治疗率83.81%、病毒抑制率63.65%;17100例HIV/AIDS中,有5510例未被诊断发现,其中同性传播病例占90.80%;有7387例未接受抗病毒治疗,其中同性传播病例占83.51%;有10918例病毒未抑制,其中经同性传播者占77.41%。2.基于风险估计方程,山东省“3个90%”艾滋病防治目标实现,如果HAART使HIV/AIDS传染性降低科研条件下的结果96%时,2013-2017年HIV年新发感染下降比例分别为 65.19%、64.19%、61.86%、58.50%及 54.03%;如果 HIV/AIDS传染性降低真实世界的数值53%时,2013-2017年HIV年新发感染下降比例分别为33.59%、32.62%、30.46%、27.57%和24.09%。与提高抗病毒治疗率相比,提高HIV/AIDS的诊断发现率和治疗HIV/AIDS的病毒抑制率可使山东省HIV新发感染下降更快。3.2014-2016年山东省新诊断的6253例HIV/AIDS接受随访率94.51%,保持随访率92.59%,抗病毒治疗率88.32%,病毒抑制率71.36%。诊断后1年内接受随访HIV/AIDS的治疗比例是1年后随访者的4.60倍(95%CI:2.88-7.34)。保持随访HIV/AIDS的治疗比例是未保持随访者的7.40倍(95%CI:6.05-9.05),病毒抑制比例是未保持随访者的7.59倍(95%CI:4.23-13.49)。开始治疗至首次病毒载量检测的时间中位数为343天,42.38%的HIV/AIDS在治疗1年后才接受首次病毒载量检测。多因素logistic回归分析结果显示:①HIV/AIDS接受随访的主要影响因素大专及以上文化程度HIV/AIDS接受随访比例是小学及以下病例的3.14倍(OR=3.14,95%CI:2.07-4.78);诊断基线年龄≥45岁的HIV/AIDS接受随访比例是15-24岁年龄组病例的0.64倍(OR=0.64,95%CI:044-0.95);与重点人群咨询检测发现HIV/AIDS相比,医疗机构检测发现病例接受随访比例是其0.40倍(OR=0.40,95%CI:0.31-0.52),羁押场所检测发现病例接受随访比例是其0.45倍(OR=0.45,95%CI:0.22-0.91);与现住址在鲁东地区HIV/AIDS相比,鲁中地区病例接受随访比例是其0.64倍(OR=0.64,95%CI:0.47-0.86),鲁西地区病例接受随访比例是其0.47倍(OR=0.47,95%CI:0.35-0.62);与同性传播感染的HIV/AIDS相比,异性传播感染病例接受随访比例是其0.78倍(OR=0.78,95%CI:0.60-0.99),静脉注射吸毒感染病例接受随访比例是其0.41倍(OR=0.41,95%CI:0.18-0.92)。②HIV/AIDS保持随访的主要影响因素大专及以上文化程度HIV/AIDS保持随访比例是小学及以下病例的1.77倍(OR=1.77,95%CI:1.15-2.71);诊断基线年龄≤45岁的HIV/AIDS保持随访比例是15-24岁年龄组病例的0.56倍(OR=0.56,95%CI:0.37-0.85);医疗机构检测发现HIV/AIDS保持随访比例是重点人群咨询检测发现病例的0.53倍(OR=0.53,95%CI:0.42-0.66);与现住址在鲁东地区HIV/AIDS相比,鲁中地区病例保持随访比例是其0.73倍(OR=0.73,95%CI:0.56-0.96),鲁西地区病例保持随访比例是其0.50倍(OR=0.50,95%CI:0.38-0.65);静脉注射吸毒感染HIV/AIDS保持随访比例是同性传播感染病例的0.27倍(OR=0.27,95%CI:0.11-0.64);与诊断基线CD4水平≤200个/ul的HIV/AIDS相比,诊断基线CD4水平为201-350个/ul的病例保持随访比例是其3.12倍(OR=3.12,95%CI:2.33-4.16),351-500 个/ul 的病例保持随访比例是其 4.06 倍(OR=4.06,95%CI:3.00-5.50),≥501个/ul的病例保持随访比例是其4.76倍(OR=4.76,95%CI:3.59-6.32)。③HIV/AIDS接受治疗的主要影响因素大专及以上文化程度HIV/AIDS接受治疗比例是小学及以下病例的1.69倍(OR=1.69,95%CI:1.12-2.54);诊断基线年龄≥45岁HIV/AIDS接受治疗比例是15-24岁年龄组病例的1.64倍(OR=1.64,95%CI:1.11-2.42);羁押场所检测发现HIV/AIDS接受治疗比例是重点人群咨询检测发现病例的0.13倍(OR=0.13,95%CI:0.08-0.20);与现住址在鲁东地区HIV/AIDS相比,鲁中地区病例接受治疗比例是其0.75倍(OR=0.75,95%CI:0.61-0.93),鲁西地区病例接受治疗比例是其0.75倍(OR=0.75,95%CI:0.59-0.94);静脉注射吸毒感染HIV/AIDS接受治疗比例是同性传播感染病例的0.31倍(OR=0.31,95%CI:0.13-0.76);与诊断基线CD4 水平≤200个/ul的HIV/AIDS相比,诊断基线CD4 水平为201-350个/ul的病例保持随访比例是其0.48倍(OR=0.48,95%CI:0.29-0.78),351-500个/ul的病例保持随访比例是其0.23倍(OR=0.23,95%CI:0.15-0.37),≥501个/ul的病例保持随访比例是其0.13倍(OR=0.13,95%CI:0.08-0.20)。④HIV/AIDS首次病毒载量抑制的主要影响因素大专及以上文化程度HIV/AIDS首次病毒载量抑制比例是小学及以下病例的 2.00 倍(OR=2.00,95%CI:1.31-3.07);与治疗基线 CD4 水平≤200 个/ul 的HIV/AIDS相比,治疗基线CD4水平为201-350个/ul的病例病毒抑制比例是其2.36倍(OR=2.36,95%ci:1.77-3.15),351-500个/ul的病例病毒抑制比例是其2.11倍(OR=2.11,95%CI:1.58-2.82),≥501个/ul的病例病毒抑制比例是其2.66倍(OR=2.66,95%CI:1.75-4.03);临床机构接受治疗HIV/AIDS病毒抑制比例是疾控机构接受治疗病例的1.29倍(OR=1.29,95%CI:1.34-1.68);治疗过程漏服药物的HIV/AIDS首次病毒载量抑制比例是未发生药物漏服病例的0.55倍(OR=0.55,95%CI:0.33-0.90)。定性访谈结果显示,“担心别人知道感染状况受到歧视”以及“自我感觉身体状况良好”是HIV/AIDS不愿意接受随访的主要原因;“自我感觉身体状况良好、不治疗无影响”、“担心药物不良反应和毒副作用”及“一直吃药,担心别人知道感染状况而歧视(怕暴露)”是HIV/AIDS不愿意接受治疗的主要原因。4.2003-2015年山东省共有5593例成人HIV/AIDS纳入抗病毒治疗队列,随访20382.67人年,艾滋病相关死亡260例,病死率为1.28/100人年(95%CI:1.12-1.43)。不同年份开始抗病毒治疗的HIV/AIDS的病死率随时间呈下降趋势(P0.001);按照治疗基线CD4水平分组后,治疗基线CD4水平≤200个/ul(晚治疗)HIV/AIDS的病死率随时间变化趋势无统计学意义(P=0.886),治疗基线CD4水平200个/ul HIV/AIDS的病死率随时间呈下降趋势(P=0.002)。CIF法估算艾滋病相关死亡累积发生率1年3.08%,3年4.21%,5年5.37%,10年7.59%。F-G模型多因素分析结果显示,大专及以上文化程度HIV/AIDS艾滋病相关死亡发生风险是小学及以下者的0.40倍(HR=0.40,95%CI:0.24-0.65),现住址在鲁中部地区的HIV/AIDS艾滋病相关死亡发生风险是在鲁东地区的1.39倍(HR=1.33,95%CI:1.01-1.89),医疗机构检测发现HIV/AIDS艾滋病相关死亡发生风险是重点人群咨询检测发现者的1.39倍(HR=1.39,95%CI:1.06-1.80),治疗基线方案含NVP的HIV/AIDS发生艾滋病相关死亡风险是含EFV者的1.36倍(HR=1.36,95%CI:1.03-1.88),治疗基线临床症状Ⅲ/Ⅳ期的HIV/AIDS发生艾滋病相关死亡风险是I/Ⅱ期病例的2.61倍(HR=2.61,95%CI:1.94-3.53),诊断1年后才接受随访HIV/AIDS发生艾滋病相关死亡风险是诊断1年内随访者的2.02倍(HR=2.02,95%CI:1.30-3.15),诊断基线CD4水平≤200个/ul的HIV/AIDS发生艾滋病相关死亡风险是200 个/ul 者的 3.41 倍(HR=3.41,95%CI:2.59-4.59),治疗基线 CD4水平≤350个/ul的HIV/AIDS发生艾滋病相关死亡风险是350个/ul者的5.48倍(HR=5.48,95%CI:2.32-12.72)。结论1.山东省艾滋病诊断发现率、抗病毒治疗率及病毒抑制率与“3个90%”防治目标仍存在差距,特别是诊断发现和病毒抑制环节;未被诊断发现、未接受抗病毒治疗及病毒未抑制的HIV/AIDS中主要是经同性传播感染的HIV/AIDS。2.诊断治疗防控措施可使山东省HIV新发感染下降;真实世界中,实现“3个90%”艾滋病防治目标,山东省HIV新发感染下降比例为24.09%-33.59%。扩大抗病毒治疗覆盖面同时,重点要加强HIV/AIDS的诊断发现、提高治疗效果,可使HIV新发感染下降比例最大化。3.及时并保持随访可提高HIV/AIDS接受治疗及取得病毒抑制比例。HIV/AIDS接受随访和治疗的影响因素有HIV/AIDS的文化程度、诊断基线CD4水平、诊断基线年龄、传播途径、样本来源及现住址等;治疗HIV/AlIDS获得病毒抑制与HIV/AIDS的文化程度、治疗基线CD4、治疗机构及治疗过程漏服药物有关联。真实世界中,由于存在治疗HIV/AIDS不及时接受随访采血检测以及实验室集中检测病毒载量等问题,山东省病毒载量检测存在滞后现象,可能会影响治疗效果及传染性的判断评价。4.文化程度、现住址、样本来源、确证后随访及时性、治疗基线CD4水平、治疗基线方案及治疗基线临床症状分期等因素与山东省抗病毒治疗HIV/AIDS的生存状况有关联。治疗基线CD4200个/ul的HIV/AIDS病死率下降,传染源累积增多。以艾滋病相关死亡为研究结局事件的生存分析中,由于艾滋病非相关死亡与艾滋病相关死亡互为竞争风险事件,经典生存分析法将艾滋病非相关死亡作为截尾事件分析会产生竞争风险偏倚,高估艾滋病相关死亡发生率;竞争风险模型可控制该偏倚。
【图文】：
中国疾病预防控制中心博士研究生学位论文逡逑２．３邋ＨＩＶ／ＡＩＤＳ诊断发现率逡逑山东省ＨＩＶ／ＡＩＤＳ诊断发现率，即第一个９０％目标完成情况见图１和图２。逡逑卡方趋势检验分析结果显示，２０１３－２０１７年，山东省ＨＩＶ／ＡＩＤＳ诊断发现率逡逑从邋４８．８４％增加到邋６７．７８％邋（２＝３５．８３，邋Ｐ＜０．００１）；其中，男性邋ＨＩＶ／ＡＩＤＳ邋的诊断发逡逑现率从邋４７．３２％上升至邋７０．５１％邋（２＝４２．９７，尸＜０．００１）（图邋１）；经同性传播邋ＨＩＶ／ＡＩＤＳ逡逑的诊断发现率从４０．９８％上升至５９．９８％邋（Ｚ＝２４．６５，Ｐ＜０．００１）（图２）。逡逑卡方检验分析结果显示，每一年不同性别、传播途径的ＨＩＶ／Ａ：ＩＤＳ诊断发现逡逑率分析结果显示，女性病例的诊断发现率自２０１４年以来一直低于男性（图１，逡逑尸＜０．００１）；经同性传播ＨＩＶ／ＡＩＤＳ的诊断发现率低于其他传播途径（图２，尸＜０．００１邋）。逡逑１００．００逡逑
中国疾病预防控制中心博士研究生学位论文逡逑２．３邋ＨＩＶ／ＡＩＤＳ诊断发现率逡逑山东省ＨＩＶ／ＡＩＤＳ诊断发现率，即第一个９０％目标完成情况见图１和图２。逡逑卡方趋势检验分析结果显示，２０１３－２０１７年，山东省ＨＩＶ／ＡＩＤＳ诊断发现率逡逑从邋４８．８４％增加到邋６７．７８％邋（２＝３５．８３，邋Ｐ＜０．００１）；其中，男性邋ＨＩＶ／ＡＩＤＳ邋的诊断发逡逑现率从邋４７．３２％上升至邋７０．５１％邋（２＝４２．９７，，尸＜０．００１）（图邋１）；经同性传播邋ＨＩＶ／ＡＩＤＳ逡逑的诊断发现率从４０．９８％上升至５９．９８％邋（Ｚ＝２４．６５，Ｐ＜０．００１）（图２）。逡逑卡方检验分析结果显示，每一年不同性别、传播途径的ＨＩＶ／Ａ：ＩＤＳ诊断发现逡逑率分析结果显示，女性病例的诊断发现率自２０１４年以来一直低于男性（图１，逡逑尸＜０．００１）；经同性传播ＨＩＶ／ＡＩＤＳ的诊断发现率低于其他传播途径（图２，尸＜０．００１邋）。逡逑１００．００逡逑
【学位授予单位】：中国疾病预防控制中心
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R512.91;R181.3
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