狂犬病病例的流行病学特征及暴露后预防处置门诊地理可及性研究

发布时间：2020-06-23 09:09

【摘要】：目的:1.深入了解中国狂犬病病例的暴露史、暴露后预防(PEP,Post-exposure prophylactic)处置史、临床特征以明确其发病的主要原因并探索PEP实践过程和狂犬病诊断可能存在的问题,分析PEP和潜伏期的影响因素,为狂犬病预防控制策略的制定提供理论依据。2.展示中国狂犬病PEP门诊分布并评价居民对狂犬病PEP门诊的地理可及性,为狂犬病PEP相关卫生资源的合理配置提供有力证据。3.描述中国狂犬病病例对狂犬病PEP门诊的地理可及性并分析其影响因素,为通过改善狂犬病PEP门诊的地理可及性来提高狂犬病PEP比例提供依据。方法:1.收集2006-2012年中国狂犬病病例流行病学调查数据以描述其人口特征、暴露史、PEP处置史和临床特征。采用多因素logistic回归模型筛选在医疗机构进行伤口处置、疫苗接种和被动免疫制剂注射的影响因素。利用Cox回归模型筛选潜伏期的影响因素。2.收集2013年中国狂犬病PEP门诊的地址和提供的服务类型信息,分地区计算各服务类型门诊的数量及核密度。3.结合网路下载的交通路网、土地覆盖、高程模型、内陆水体等数据在ArcGIS中建立成本距离模型,计算各地区居民距离最近各服务类型的狂犬病PEP门诊的累计交通成本分数和交通时间。4.收集2013年中国狂犬病病例基本信息,根据病例的住址从居民距离最近狂犬病PEP门诊的交通时间结果中提取病例的交通时间,比较病例距离最近提供不同服务类型的狂犬病PEP门诊交通时间的差异。利用多因素有序logistic回归模型分析病例距离最近狂犬病PEP门诊交通时间的影响因素。比较病例和居民距离最近狂犬病PEP门诊交通时间的差异。结果:1.共纳入10971例狂犬病病例,男性和农民病例数较多,分别占69.41%和71.82%。92.02%病例被动物咬伤,40.50%病例神经分布丰富部位(头面部或颈部或手部)被咬伤,58.67%病例发生了Ⅲ级狂犬病暴露。致伤动物中55.80%为家养犬,28.6%为流浪犬。4.79%的家养犬接种过兽用狂犬病疫苗。2.1095(9.98%)例病例在医疗机构进行过伤口处置,其中52.69%病例进行了伤口冲洗和消毒;男性相对女性(OR=0.67,95%CI:0.59-0.78)、农民相对其他职业(OR=0.70,95%CI=0.54-0.90)、“15-54”岁相对“≥55”岁(OR=0.81,95%CI:0.69-0.95)更有可能不去医疗机构进行伤口处置。1187(11.68%)例病例在暴露后接种狂犬病疫苗,其中19.29%病例完成全程接种,男性相对女性(OR=0.80,95%CI:0.70-0.92),农民相对其他职业(OR=0.67,95%CI:0.53-0.85)是更有可能不接种疫苗。3.02%病例注射被动免疫制剂,男性相对女性(OR=0.75,95%CI:0.5-0.98)、“15-54”岁相对“≥55”岁(OR=0.66,95%CI:0.47-0.93)是更有可能不注射被动免疫制剂。3.狂犬病病例的潜伏期中位数为66天。男性相对女性、“15-54”岁相对“355”岁、神经分布丰富部位咬伤相对其他部位伤口、Ⅲ级暴露相对Ⅰ级、仅医疗机构进行伤口处置相对未处置、接种疫苗相对未接种、注射被动免疫制剂相对未注射的发病风险分别是0.94倍、1.17倍、1.34倍、1.10倍、1.36倍、1.50倍、1.50倍。99.15%病例出现狂躁型狂犬病的临床表现,98.61%病例为临床诊断病例。4.共28571个狂犬病PEP门诊,其中89.41%门诊提供伤口处置服务,48.92%门诊提供被动免疫制剂服务。不同行政地区中,西南地区各服务类型的门诊人均数量最多,西北地区最少;中南地区各服务类型的门诊核密度几何均数最大且几何标准差最小,西北地区各服务类型的门诊核密度几何均数最小;不同经济地区中,东部地区各种服务类型门诊人均数量最少,中部地区最多;东部地区各服务类型的门诊核密度最大几何均数最大且几何标准差最小,西部地区几何均数最小且几何标准差最大。5.不同行政地区中,华东地区的居民距离最近各服务类型的狂犬病PEP门诊累计交通成本分数几何均数均最小,其次是中南地区;西北地区最大;中南地区的几何标准差最小,其次是华东地区;西南地区最大;不同经济地区中,东部地区的各服务类型的门诊累计交通成本分数几何均数和几何标准差均最小,西部地区几何均数和几何标准差均最大。全国居民在15分钟内到达最近狂犬病PEP门诊、提供伤口处置的狂犬病PEP门诊、提供被动免疫制剂的狂犬病PEP门诊人口比例分别为40.08%、38.16%、33.17%。6.狂犬病病例距离最近PEP门诊、提供伤口处置的PEP门诊、提供被动免疫制剂的PEP门诊交通时间中位数分别为35分钟、37分钟、53分钟,病例距离最近不同服务类型门诊的交通时间差异具有统计学意义(P0.001)。各行政地区和经济地区的病例距离各服务类型的门诊交通时间均小于全人群且差异具有统计学意义(P0.001)。7.农村地区病例相对城市(OR=1.99,95%CI=1.47-2.70)、农民病例相对其他职业(OR=1.91,95%CI:1.30-2.80)、西部地区的病例相对中部地区(OR=1.56,95%CI:1.16-2.10)距离最近PEP门诊的交通时间长。农村地区病例相对城市(OR=1.94,95%CI=1.43-2.61)、农民病例相对其他职业(OR=1.91,95%CI:1.30-2.79),西部地区的病例相对中部地区(OR=1.43,95%CI:1.06-1.93)距离最近可提供伤口处置的PEP门诊交通时间长。农村地区病例相对城市(OR=2.33,95%CI=1.73-3.15)、农民病例相对其他职业(OR=1.81,95%CI:1.24-2.63)、西部地区的病例相对中部地区(OR=1.87,95%CI:1.37-2.53)距离最近可提供被动免疫制剂的PEP门诊的交通时间长。结论:1.未进行完整且规范的PEP是狂犬病病例发病的主要原因,需加强狂犬病PEP临床实践的规范化,提高进行完整PEP的比例,尤其是男性和农民;需加强犬类的管理和疫苗接种,同时增加狂犬病实验室诊断的比例。2.居民对狂犬病PEP门诊的地理可及性低于一般医疗点,需要提高狂犬病PEP相关卫生资源的地理可及性。狂犬病PEP门诊的分布和地理可及性存在地区差异,应适当增加北方地区的门诊数量,同时将西南地区的门诊优先考虑选址在交通便利的位置。3.病例距离各服务类型PEP门诊地理可及性的差异与病例进行PEP各步骤的比例差异一致,可通过增加狂犬病PEP相关卫生资源的地理可及性尤其是农村地区来提高PEP处置的比例从而控制狂犬病疫情。
【学位授予单位】：华中科技大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R512.99;R181.3
【图文】：

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个案调查中的基本信息与全国法定报告传染病报告系统中任一病例的基本信匹配失败，则该病例为狂犬病疑似病例，其调查数据不纳入本研究中。如图 1-1 所示，将各省收集到的数据进行合并后导出 excel 格式数据集进行据清理，清理流程见图 1-1。首先进行记录查重，剔除 300 条重复记录，然后除发病日期不在 2006 年 1 月 1 日至 2012 年 12 月 31 日期间的病例记录 29，剩余 11902 条记录。2006 年 1 月 1 日至 2012 年 12 月 31 日期间共有 1662临床诊断和实验室确诊病例上报至全国法定报告传染病报告系统中，通过将这病例的基本信息与 11902 条个案调查记录的病例基本信息进行匹配，若报告系中的病例与个案调查表所记录的病例满足以下任一条可确定其为同一病例，则配成功，否则匹配失败：（1）姓名（包括其发音）、性别、年龄均相同；（2）名（包括其发音）相同、性别缺失、年龄相同、地址及发病时间相似；（3）姓（包括其发音）相同、性别缺失、年龄差小于 2 岁、地址及发病时间相似。最 10971 条个案调查匹配成功，931 条记录未匹配成功并予以剔除。匹配成功的例个案调查记录中病例缺失的人口学信息可根据其传染病报告系统中报告卡行补充，其他缺失的信息则默认为“不详”。同时数据进行逻辑核查：如接种

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图 2-1. 2010、2013、2015 年中国人口分布2.1.3 交通路网数据交通路网数据从公开地图（OSM，OpenStreetMap）网站中下载 2014 年 1月 1 日的历史交通路网数据，下载网址：http://download.geofabrik.de/asia/china.html#。原始文件为 osm.pbf 文件，使用osmconvert 软件将 osm.pbf 文件转换成 osm 文件。然后在 ArcGIS 工具箱中找到OSM Toolbox，使用里面的 Load OSM File 功能将 osm 文件转换成矢量数据文件，最后得到三个矢量数据文件：点元素、线元素、面元素。再 ArcGIS 工具箱中找到 DataManagementTools，使用里面的 FeaturetoLine 的功能将面元素转换成线元素，最后与之前的线元素通过 Analysis Tools 中 Overlay 里 Union 功能合并在一起最终形成交通路网的线元素 shp 文件如图 2-2。

【参考文献】