【摘要】:目的:我国男男性行为者(Men Who Have Sex With Men,MSM)群体的HIV疫情严峻且存在较高比例的MSM不知晓自身的感染状况。增大对MSM群体的HIV筛查力度,既可以使该群体中的HIV感染者及时了解自身的感染情况,从而及早接受抗病毒治疗来降低二次传播风险,也可以使卫生工作人员得到更为客观真实的MSM群体的HIV疫情特征,从而制定更为有效的防控措施。HIV自我检测(HIV self-testing,HIVST)是2016年世界卫生组织(WHO)提出的一种新型HIV检测策略,由于HIVST具有方便、私密、无痛和简单易用等优点,在国内外MSM人群中获得了很高的接受度并可以有效促进从未检测过HIV或极少检测HIV的隐匿MSM参与检测。我国HIVST研究相比于发达国家起步较晚、研究内容单一,多为以MSM社区组织(Community Based Orgnization,CBO)为主导的小规模横断面试点项目,主要旨在探索在我国MSM开展HIVST的可行性。为控制HIV疫情在我国MSM群体中的快速扩散,不仅需要了解HIVST的可行性,更需要把HIVST作为一种调查手段,对MSM群体特别是隐匿MSM群体开展流行病学调查并进行长期随访,以获取目标人群真实客观的检测行为、疫情和性行为特征数据。除了扩大对MSM群体HIV疫情的筛查范围,使更多通过筛查发现的HIV疑似感染者得到确诊和病毒抑制才能从根本上发挥HIVST对于MSM群体HIV疫情控制的最大效能。因此,对于通过HIVST发现的HIV疑似阳性的检测者,为其提供专业的检测后咨询和指导,并尽可能的为其提供后续的HIV确诊以及转介治疗,并对其后续的一系列诊疗过程进行跟踪随访具有重要的公共卫生意义。另外,国际上对于HIVST研究已经不局限于探索HIVST的接受度和实施可行性,研究者希望通过HIVST本身的优势来改变HIV感染高风险群体的HIV检测习惯,甚至是交友习惯和性行为习惯。目前的研究已经发现,包括MSM群体在内的HIV高感染风险群体通过HIVST可以提高自身HIV检测频率从而及时发现HIV早期感染,并且其通过与性伴分享HIVST,可以有效了解性伴的HIV感染状况并可以及时采取更为安全的性行为方式避免感染HIV。另外,由于我国互联网技术的发展和智能手机的普及,使得基于互联网社交媒体的HIV知识宣传和检测服务成为可能,通过与MSM群体中的互联网社交新媒体意见领袖进行合作,基于其掌握的拥有一定MSM用户基础的微信公众号推广HIVST相比于传统的线下推广模式具有受众广、招募速度快、成本效益高等优势,是当前互联网时代下针对我国MSM群体开展流行病学调查的新途径。所以本课题将采用HIVST检测策略,通过与社交新媒体意见领袖合作,基于微信公众号发布项目宣传信息的方式,招募全国范围内的MSM人群参与基于HIVST的横断面调查和前瞻性队列随访,以探索中国MSM人群的HIV检测行为及HIV、性病感染和新发感染疫情特征。在观察性研究的基础上进一步开展随机对照干预性研究,以探索基于微信公众号在线的HIVST申请、发放以及结果反馈策略对促进中国MSM群体的HIV检测行为以及改善性伴间HIV感染状况相互知晓和促进性伴HIV检测的作用。方法:本课题主要分为三部分内容。第一部分和第二部分探索基于社交新媒体意见领袖的微信公众号招募MSM人群参与HIVST,以明确参与HIVST的MSM人群的基线HIV检测行为及HIV感染率等疫情特征,以及在此基础上通过开展基于HIVST的前瞻性队列随访明确该人群的HIV新发感染疫情特征。利用微信公众号招募MSM调查对象过程中,对符合纳入标准的MSM开展基于互联网的电子问卷调查。对符合研究纳入标准的调查对象邮寄HIV/梅毒/甲肝/乙肝/丙肝五合一快检试剂盒及配套耗材,研究对象在获得检测试剂后进行自检、结果判读并通过手机拍照的方式上传至在线调查系统。根据调查对象反馈的自检结果,对疑似HIV阳性的调查对象提供必要的HIV检测后咨询支持,并推荐其到当地医疗卫生机构进行确诊以及治疗。对基线HIVST反馈检测结果且为阴性的个体,进一步筛选符合队列随访要求的受试对象,进行基于HIVST的前瞻性队列随访研究,每次随访流程与基线调查一致。第三部分为基于自我检测策略对促进中国MSM群体HIV检测及性伴间HIV感染状况知晓的随机对照试验研究。利用微信公众号招募MSM调查对象,对符合纳入标准的MSM开展基于互联网的电子问卷的基线调查并随机分配到干预组和对照组。干预组调查对象根据其需求可申请2-4份自检包,用于调查对象的自身HIVST,及分享给性伴或同志朋友的HIVST couple testing。无论干预组MSM调查对象还是其性伴或同志朋友使用,均需在自检后扫描自检包内说明书上的二维码反馈检测结果和完成在线调查问卷,以获取误工补助费。不为对照组MSM调查对象提供HIV自检包,而仅为其通过微信推动HIV健康知识和当地检测点地址等信息。干预组和对照组调查对象在项目开始后的第3个月进行随访调查,通过对比干预组与对照组调查对象过去3个月的HIV检测行为特征、调查对象性伴的HIV、性病检测情况、调查对象对其性伴的HIV、性病感染状态知晓情况以及调查对象和性伴间性行为变化来评价HIVST干预效果。结果:第一部分通过微信公用账号共招募了1702名MSM参与横断面调查研究,自报既往曾检测过HIV的MSM所占比例为74.2%(1263/1702)。既往检测过的MSM主要的检测方式为使用HIV自检试纸进行检测,占57.2%(772/1263)。MSM调查对象既往未参加过HIV检测的原因:主要为认为自己没有HIV感染风险,占49.7%(218/439);其次为担心暴露个人信息和性取向等隐私,占31.9%(140/439);另外,自报不知道哪些机构提供免费HIV检测占40.5%(178/439)。基线申请自检包检测1746人次,同期自检结果反馈率为84.8%(1480/1746)。基线自检HIV阳性率为3.3%(56/1693),梅毒阳性率4.8%(80/1667),HBV阳性率2.8%(47/1665),HCV阳性率为0.2%(4/1674)。多因素logistic回归分析显示,近半年使用过新型毒品(vs.未使用)(AOR=2.4,95%CI=1.4-4.1,P=0.002),近半年肛交时肛门出血(vs.未出血)(AOR=1.9,95%CI=1.1-3.3,P=0.017),既往确诊过性病感染(vs.未感染)(AOR=3.0,95%CI=1.6-5.4,P=0.001)以及近半年与同性性伴不坚持使用安全套(vs.坚持使用)(AOR=2.3,95%CI=1.3-4.1,P=0.003)是MSM调查对象HIV感染的独立影响因素。通过对HIV自检呈阳性的MSM进行电话跟踪随访,确认后续到当地医疗卫生机构进行HIV确诊并被检测阳性的比例为53.6%(30/56),46.4%(26/56)未并未提供其后续开展HIV确诊检测和治疗的信息,确认阳性者后2个月内接受抗病毒治疗的比例为83.3%(25/30),如果持续追踪,治疗比例可能更高。第二部分共448(30.3%)名MSM参与HIVST前瞻性队列随访,累计随访人时为201.7人年。随访期间HIVST结果反馈率92.0%(796/865),发生HIV和梅毒阳转的MSM分别为8人和5人。HIV和梅毒的发病密度分别为4.0(95%CI,1.7-7.7)/100人年何2.5(95%CI,0.8-5.7)/100人年。多因素Cox比例风险模型分析显示,近半年内与同性性伴发生过无套肛交性行为(vs.未发生过)(AHR=8.4,95%CI=1.0-69.3,P=0.048)和近半年内与同性性伴发生酒后性行为(vs.未发生过)(AHR=9.3,95%CI=2.1-41.6,P=0.003)是研究对象HIV新发感染的独立影响因素。而自报曾经被医院确诊过性病感染(AHR=24.0,95%CI=3.6-162.2,P0.001)和发生了HIV血清学阳转(vs.未阳转)(AHR=19.0,95%CI=1.0-371.1,P=0.053)是研究对象发生梅毒新发感染的独立影响因素。第三部分共328名调查对象参与了基于HIVST的3个月随机对照试验研究,其中干预组调查对象178名,对照组150名。基线干预组和对照组的社会背景学特征、性行为特征和HIV感染相关高危行为特征均无明显的统计学显著性差异。基线干预组和对照组调查对象在近三个月均未检测过HIV,并且干预组和对照组调查对象与固定、偶然以及女性性伴的安全套使用情况、对固定和偶然性伴的HIV、性病检测和感染的知晓情况均无统计学显著性差异。在开展为期3个月的HIVST干预后,在促进调查对象HIV检测行为方面,对照组调查对象近三个月内的HIV检测率为40.7%(61/150),干预组调查对象近三个月内的HIV检测率为97.8%(174/178),干预组调查对象的HIV检测率相比于对照组提升具有统计学差异(c~2=144.942,P0.001)。干预后对照组调查对象在过去三个月中进行的各种形式的HIV检测总次数的中位数为1(IQR:1-1.5),干预组调查对象进行的各种形式的HIV检测的总次数中位数为2(IQR:1-2),干预组调查对象的HIV检测频率相比于对照组具有统计学差异(两独立样本Mann-Whitney U检验,P0.001)。在推荐性伴进行HIV检测行为方面,干预后75.4%(107/142)的干预组调查对象推荐了其固定性伴进行HIV和性病检测,推荐性伴HIV检测率显著高于对照组调查对象(75.4%vs.46.7%,c~2=21.459,P0.001);在促进固定性伴接受HIV检测行为方面,62.0%(88/142)的干预组调查对象的固定性伴在过去的3个月进行了HIV和性病检测,检测率比于对照组提升具有统计学差异(62.0%vs.29.0%,c~2=26.632,P0.001);在促进调查对象知晓其固定性伴HIV检测结果方面,干预后76.1%(108/142)的干预组调查对象自报知晓其固定性伴的HIV检测结果,相对于对照组MSM具有边缘性统计学差异(76.1%vs.65.4%,c~2=3.386,P=0.066)。同理,对于干预组的偶然性伴相比于对照组,同样发现了与上述固定性伴相一致的HIVST干预效果。在研究进行期间,通过干预组调查对象及其性伴或同志朋友反馈的自检结果,共发现HIV自检呈阳性6人,HIV自检阳性率为2.7%;梅毒自检阳性4人,梅毒自检阳性率为1.8%。根据随访数据,干预组5名MSM调查对象利用本项目提供的自检包发现固定性伴存在HIV或性病感染(既往不知晓),其中2名调查对象自报再和其性伴发生性行为时,其用套频率更高或每次都使用安全套。结论:HIVST作为一种新型的HIV检测模式大大降低了HIV检测的门槛,采用基于微信公众号的新媒体意见领袖在线招募模式,可以在短期内迅速吸引全国范围的MSM群体参与HIVST。卫生工作人员也可以利用HIVST作为一种新型的流行病学调查手段来探索我国MSM群体,特别是隐匿MSM群体的HIV感染率疫情特征,并且通过基于HIVST开展前瞻性队列随访,获得该群体的HIV新发感染疫情特征,为未来控制该群体的HIV疫情的政策制定与实施提供数据支持。另外,在我国MSM人群HIV检测率较低的背景下,HIVST还可用于提高该群体自身的HIV检测率,及其性伴的HIV检测率,以及促进其提高其与阳性伴侣的安全套使用率,这对于提倡MSM人群的知情交友,降低HIV感染风险具有重要公共卫生价值。本项目在提高MSM人群HIV检测率和知晓自身HIV感染状况的同时,还可为其中筛查发现的HIV感染者提供检测后咨询和临床转介服务,需要关注通过HIVST发现的HIV疑似阳性的检测者的后续确诊以及转介治疗环节的人员流失问题,建立一套完整的检测后帮助和诊疗服务体系对于控制我国MSM群体HIV疫情,及早实现UNAIDS提出的三个90%艾滋病防控目标意义重大。
【学位授予单位】:中国医科大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2019
【分类号】:R512.91;R181.8
【图文】: 中国医科大学博士学位论文.4 课题实施流程.4.1 研究概述本研究于 2017 年 10 月至 2019 年 1 月,通过基于互联网社交新媒体意见领袖的信公众号发布招募推文,招募高危 MSM 人群参与本项目。收集调查对象的社会背学特征、HIV 相关高危行为特征、HIV 及性病检测行为特征。之后邮寄 HIV、梅毒、肝、乙肝、丙肝五合一 HIVST 试剂盒,调查对象在获得 HIVST 试剂盒后自行进行测并通过微信平台在线反馈自检结果,获得调查对象的 HIV、梅毒、甲肝、乙肝、肝感染情况。对于 HIV、性病和肝炎自检呈阳性的调查对象,全部提供检测后的询和指导其到所在地的医疗卫生机构进行后续确证检测和转介治疗,如果其所在在沈阳及周边城市,则中国医大一院免费提供检测者后续的确诊和转介治疗。
9图 2.4.2 课题第一部分研究技术路线2.4.3 设计互联网调查问卷1. 问卷形式:基于互联网的自填式电子问卷2. 问卷内容:1) 社会人口学信息(年龄、文化程度、婚姻情况、月收入等)
1.2HIVST试剂盒内容物与HIVST操作流程说明
【参考文献】
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2807054