肾癌伴静脉瘤栓患者的外科治疗策略及长期疗效观察

  本文关键词：肾癌伴静脉瘤栓患者的外科治疗策略及长期疗效观察，由笔耕文化传播整理发布。

当前位置：首页 >> 基础医学 >> 肾癌伴静脉瘤栓患者的外科治疗策略及长期疗效观察

北

京

大

学

学

报

（

医

学

版

）

ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＰＥＫＩＮＧ ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ （ ＨＥＡＬＴＨ ＳＣＩＥＮＣＥＳ ）

　 Ｖｏｌ ． ４５　 Ｎｏ ． ４　 Ａｕｇ ．２０１３

? ５４９?

? 论著?

肾癌伴静脉瘤栓患者的外科治疗策略及长期疗效 观察
唐　琦 ，宋　毅 ，李学松 ，张崔建 ，蔡　林 ，宋　刚 ，张　骞 ，王　进 ，何志嵩 ，周利群
２． 北京大学第一医院心脏外科，北京　１０００３４） ［ 摘　要］ 目的：探讨肾癌伴静脉瘤栓患者的外科治疗策略及长期预后情况。 方法： 自 ２０００ 年 ８ 月至 ２０１１ 年 １２ 月，北京大学第一医院泌尿外科共 １４０ 名患者行肾癌根治性切除及静脉瘤栓取出术，其中肾静脉瘤栓 ８０ 例， 下腔 静脉Ⅰ级瘤栓（ 肝静脉以下）４１ 例，下腔静脉 Ⅱ级瘤栓 （ 肝静脉以上、 膈下）１３ 例，下腔静脉 Ⅲ 级瘤栓 （ 膈上 ）６ 例。 采用 Ｋａｐｌａｎ － Ｍｅｉｅｒ 法进行生存分析。 结果：１１４ 名患者得到随访，随访率 ８１． ４％，中位随访时间 ２０． ５ 个月（１ ～ ９６ 个 者，中位生存期分别为 ５７、４３、４０ 及 ２７ 个月， 所有患者 ５ 年总体生存率及肿瘤特异性生存率分别为 ４０． １％ 及 ４７． ２％，早期静脉瘤栓（ 肝静脉以下） 患者生存时间显著长于晚期瘤栓 （ 肝静脉以上 ） 患者 ［（５４． １± ４． ８） 个月 ｖｓ． （２６． ９± ５． ７） 个月，Ｐ ＝ ０． ０４９）］。 结论：肾癌根治性切除及静脉瘤栓取出术是治疗肾癌伴静脉瘤栓的有效方法，可 取得较好的远期疗效，早期瘤栓患者术后生存情况显著优于晚期瘤栓患者。 ［ 关键词］ 肾肿瘤；泌尿外科手术；血栓切除术；静脉血栓形成 ［ 中图分类号］ Ｒ７３７． １１　　［ 文献标志码］ Ａ　　［ 文章编号］ １６７１－ １６７Ｘ（２０１３）０４－ ０５４９－ ０５ ｄｏｉ：１０． ３９６９ ／ ｊ． ｉｓｓｎ． １６７１－ １６７Ｘ． ２０１３． ０４． ０１０ 月），末次随访时共 ４７ 例患者死亡，１１４ 例患者中位生存期为 ５１ 个月。 肾静脉瘤栓以及下腔静脉 Ⅰ ～ Ⅲ 级瘤栓患
１倡 １倡 １ １ １ １ １ ２△ １ １△

（ 北京大学第一医院泌尿外科， 北京大学泌尿外科研究所， 国家泌尿、 男性生殖系肿瘤研究中心， 北京 　１０００３４；

Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｌｏｎｇ－ ｔｅｒｍ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ａｃｃｏｍｐａｎｉｅｄ ｗｉｔｈ ｖｅｎｏｕｓ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ
ＴＡＮＧ Ｑｉ ， ＳＯＮＧ Ｙｉ ， ＬＩ Ｘｕｅ－ ｓｏｎｇ ， ＺＨＡＮＧ Ｃｕｉ － ｊｉａｎ ， ＣＡＩ Ｌｉｎ ， ＳＯＮＧ Ｇａｎｇ ， ＺＨＡＮＧ Ｑｉａｎ ， ＷＡＮＧ Ｊｉｎ ， ＨＥ １ １△ Ｚｈｉ－ ｓｏｎｇ ， ＺＨＯＵ Ｌｉ－ ｑｕｎ （１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｒｏｌｏｇｙ ， Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｆｉｒｓｔ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ； Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ Ｕｒｏｌｏｇｙ ， Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ； Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ Ｃａｎｃｅｒ Ｃｅｎｔｅｒ ， Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００３４；２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃａｒｄｉａｃ ｓｕｒｇｅｒｙ ， Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｆｉｒｓｔ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ， Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００３４）
１倡 １倡 １ １ １ １ １ ２△

ｔｅｒｍ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅ － ＡＢＳＴＲＡＣＴ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｌｏｎｇ － ｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ａｎｄ ｖｅｎｏｕｓ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ．Ｍｅｔｈｏｄｓ： Ｆｒｏｍ Ａｕｇ ． ２０００ ｔｏ Ｄｅｃ． ２０１１， １４０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｒａｄｉｃａｌ ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ ｉｎ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ ， ｏｆ ｗｈｏｍ ， ８０ ｗｅｒｅ ｗｉｔｈ ｒｅｎａｌ ｖｅｉｎ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ， ４１ ｗｉｔｈ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖａｌ （ ＩＶＣ）， ｌｅｖｅｌ Ⅰ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ （ ｂｅｌｏｗ ｈｅｐａｔｉｃ ｖｅｉｎ ）， １３ ｗｉｔｈ ＩＶＣ ｌｅｖｅｌ Ⅱ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ （ ａｂｏｖｅ ｈｅｐａｔｉｃ ｖｅｉｎ ｂｕｔ ｂｅｌｏｗ ｄｉａｐｈｒａｇｍ ） ａｎｄ ６ ｗｉｔｈ ＩＶＣ ｌｅｖｅｌ Ⅲ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ （ ａｂｏｖｅ ｄｉａｐｈｒａｇｍ ）．Ｔｈｅ ｏｖｅｒａｌｌ ａｎｄ ｃａｎｃｅｒ － ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅｓ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｗｉｔｈ Ｋａｐｌａｎ － Ｍｅｉｅｒ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｃｕｒｖｅ ｍｅｔｈｏｄ ． Ｒｅｓｕｌｔｓ： Ｔｈｅ ｆｏｌｌｏｗ － ｕｐ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ １１４ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗａｓ ｇａｉｎｅｄ ． Ｔｈｅ ｍｅｄｉａｎ ｆｏｌｌｏｗ － ｕｐ ｐｅｒｉｏｄ ｆｏｒ ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗａｓ ２０． ５ ｍｏｎｔｈｓ （１ － ９６）．Ｉｎ ｔｈｅ ｌａｓｔ ｆｏｌｌｏｗ － ｕｐ， ４７ ｐａ－ ｔｉｅｎｔｓ ｄｉｅｄ ．Ｔｈｅ ｍｅｄｉａｎ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｔｉｍｅ ｆｏｒ ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗａｓ ５１ ｍｏｎｔｈｓ． Ｔｈｅ ｍｅｄｉａｎ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｔｉｍｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅｎａｌ ｖｅｉｎ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ａｎｄ ＩＶＣ ｌｅｖｅｌ Ⅰｔｏ Ⅲ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｗｅｒｅ ５７， ４３， ４０ ａｎｄ ２７ ｍｏｎｔｈｓ．Ｔｈｅ ５ ｙｅａｒ ｏｖｅｒａｌｌ ｓｕｒｖｉｖａｌ （ ＯＳ ） ａｎｄ ｃａｎｃｅｒ － ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｓｕｒｖｉｖａｌ （ ＣＳＳ ） ｒａｔｅｓ ｆｏｒ ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ４０． １％ ａｎｄ ４７． ２％， ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ． Ｔｈｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｔｉｍｅ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅａｒｌｙ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ （ ｂｅ－ ｌｏｗ ｈｅｐａｔｉｃ ｖｅｉｎ ） ｗａｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｌｏｎｇｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｄｖａｎｃｅｄ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ （ ａｂｏｖｅ ｈｅｐａｔｉｃ ｖｅｉｎ ） （５４． １± ４． ８ ｍｏｎｔｈｓ ｖｓ． ２６． ９± ５． ７ ｍｏｎｔｈｓ ， Ｐ ＝ ０． ０４９）． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ： Ｒａｄｉｃａｌ ｎｅｐｈｒｅｃｔｏ － ｍｙ ａｎｄ ｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ ａｒｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｔｈｅｒａｐｉｅｓ ｆｏｒ ＲＣＣ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｖｅｎｏｕｓ ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ ． Ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｃａｎ ｏｂ － ｔａｉｎ ａ ｒｅｌａｔｉｖｅｌｙ ｐｒｏｍｉｓｉｎｇ ｌｏｎｇ － ｔｅｒｍ ｏｕｔｃｏｍｅ ， ｗｈｉｃｈ ｉｓ ｃｏｍｐａｒａｂｌｅ ｔｏ ｐｒｅｖｉｏｕｓ ｗｅｓｔｅｒｎ ｓｔｕｄｉｅｓ ．Ｌｏｎｇ－ ｔｅｒｍ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｔｈｅ ｅａｒｌｙ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｂｅｔｔｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｔｈｅ ａｄｖａｎｃｅｄ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ． ＫＥＹ ＷＯＲＤＳ　Ｋｉｄｎｅｙ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ ；Ｕｒｏｌｏｇｉｃ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ ；Ｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ ；Ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ
△ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒｓ ’ ｅ－ ｍａｉｌ ， ｗｊ０４６３＠ ｙａｈｏｏ ． ｃｏｍ ；ｚｈｏｕｌｑｍａｉｌ ＠ ｃｈｉｎａ ． ｃｏｍ 倡 Ｔｈｅｓｅ ａｕｔｈｅｒｓ ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｅｄ ｔｏ ｔｈｉｓ ｗｏｒｋ ｅｑｕａｌｌｙ 万方数据 网络出版时间 ：２０１３－ ７－ １　１０∶ ４８∶ ０６　 网络出版地址 ： ｈｔｔｐ ： ／ ／ ｗｗｗ ． ｃｎｋｉ． ｎｅｔ ／ ｋｃｍｓ ／ ｄｅｔａｉｌ ／ １１． ４６９１． Ｒ． ２０１３０７０１． １０４８． ００３． ｈｔｍｌ

北

京

大

学

学

报

（

医

学

版

）

? ５５０?

ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＰＥＫＩＮＧ ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ （ ＨＥＡＬＴＨ ＳＣＩＥＮＣＥＳ ） 　 Ｖｏｌ ． ４５　 Ｎｏ ． ４　 Ａｕｇ ．２０１３

　　据 ２０１１ 年 枟 中国肿瘤登记年报 枠 报道， 肾癌约 占我国全年新发恶性肿瘤的 ２． ２％， 且其发病率呈 ［１］ 逐年上升趋势 。 静脉系统侵犯是局部进展型肾 癌的临床特点之一，包括肾静脉及下腔静脉侵犯，国 外文献报道， 其发生率约占所有肾癌患者的 ４％ ～ ［ ２］ １０％ 。 由于此类患者的手术难度大、 风险高， 既 往多采用保守治疗策略，然而，随着近数十年来外科 操作技术以及辅助设备的进步， 尤其是体外循环技 术的发展，根治性肾癌切除联合静脉瘤栓取出术已 ［３］ 成为此类患者的首选治疗方案 。 在泌尿外科、 心 脏外科、麻醉科以及影像科等多学科联合协作下，患 者的围手术期安全得到了最大程度的保障。 既往已 有较多国外文献报道， 此类患者完成肿瘤根治性切 ［４ － ６］ 除后可获得较好的远期疗效 ， 但是国内尚未见 较大规模病例报道。 本研究回顾性分析了 ２０００ 年 ８ 月至 ２０１１ 年 １２ 月于北京大学第一医院泌尿外科接受肾癌根治性切 除联合静脉瘤栓取出术的共 １４０ 例患者资料， 在此 基础上总结本课题组在治疗策略上所积累的临床经 验，并进一步研究这些患者的远期预后情况。 １ 　资料与方法 １． １ 　研究对象 ２０００ 年 ８ 月至 ２０１１ 年 １２ 月， 共 １４０ 名患者于 北京大学第一医院泌尿外科成功完成肾癌根治性切 除联合静脉瘤栓取出术。 所有患者术前均进行腹部增强 ＣＴ 或 ＭＲＩ 检查， 协助肾癌与瘤栓的诊断，以及瘤栓上极位置的判断。 对于部分高级别瘤栓患者 ，采用经食道超声心动图协 ［７］ 助瘤栓上极位置的判断 。 本研究采用 Ｎｏｖｉｃｋ 等 的 静脉瘤栓分级方法：肾静脉瘤栓、下腔静脉 Ⅰ 级瘤栓 （ 肝静脉水平以下 ）、下腔静脉 Ⅱ 级瘤栓（ 肝静脉以上 及膈下）、下腔静脉Ⅲ级瘤栓（ 膈上）。 由于手术方式 的显著不同，，又以肝静脉为界，将静脉瘤栓分为早期 瘤栓（ 肝静脉及以下） 和晚期瘤栓（ 肝静脉以上）。 １． ２ 　手术治疗策略 对于部分肿瘤体积较大、瘤栓级别较高的患者， 于术前 ２４ ｈ 内行患侧肾动脉栓塞术，肾静脉瘤栓患 者大多可采用经腰切口。 对于下腔静脉瘤栓，或靠 近下腔静脉入口处的肾静脉瘤栓患者， 常规选取平 卧位，患侧肋缘下切口，以方便术中对下腔静脉的处 理。 部分患者为了便于游离及暴露下腔静脉，可沿 对侧肋缘下适当延长切口 （ Ｃｈｅｖｒｏｎ 切口 ）。 对于部 分瘤栓上极位置较高的 Ⅱ 级下腔静脉瘤栓， 以及所 万方数据 有Ⅲ级下腔静脉瘤栓患者， 均采用腹部切口联合胸

骨正中切口。 各级别静脉瘤栓的处理方式：（１） 肾静脉瘤栓： 多可直接于瘤栓远端阻断肾静脉， 按照常规方式行 肾癌根治性切除，对于瘤栓远端靠近下腔静脉入口 或部分突入下腔静脉的患者， 可利用 Ｓａｔｉｎｓｋｙ 钳部 分钳夹下腔静脉壁，完整切除并取出肾及静脉瘤栓， 用 ４－ ０ 或 ５－ ０ 的 Ｐｏｌｙｌｉｎｅ 线修补下腔静脉壁。 （２） Ⅰ 级下腔静脉瘤栓：此类瘤栓位于肝静脉水平以下，需 在处理肾后充分游离下腔静脉，明确瘤栓上极水平， 部分患者可能需离断部分肝短静脉后方的可探及瘤 栓上极，在术前阅片及术中探查时均需重点关注位 于下腔静脉后方的腰静脉，可能时应尽量进行结扎， 避免瘤栓取出时大出血。 按照瘤栓下极下腔静脉、 对侧肾静脉、 瘤栓上极下腔静脉的顺序进行阻断。 自肾静脉开口水平，纵向切开下腔静脉，完整取出瘤 栓，对于部分难以取出的瘤栓或黏附血栓，在确保近 端下腔静脉严格阻断的情况下， 可以 Ｆｏｌｅｙ 尿管试 行取出，如果瘤栓侵犯下腔静脉壁，可行静脉壁部分 切除。 一般认为管壁切除不超过 １ ／ ２ 时， 可直接行 下腔静脉修补，如果切除范围超过管腔的一半，需采 用移植物修补下腔静脉， 常用的移植物包括自体心 包或人工血管。 （３） Ⅱ 级下腔静脉瘤栓： 为充分暴 露肝后下腔静脉， 需进行肝游离。 此类患者在取栓 前，应在肝上方试行阻断肝静脉开口近端下腔静脉， 密切关注患者血压变化，若血流动力学不稳定，需立 即停止阻断，改行体外循环下手术。 若患者血流动 力学尚稳定，证明侧支循环建立较完善，可在阻断瘤 栓远端、对侧肾静脉、 瘤栓近端血管的同时， 于肝十 二指肠韧带处阻断肝门血管， 然后按照前述方法取 出下腔静脉瘤栓。 （４） Ⅲ 级下腔静脉瘤栓： 通常联 合心外科在体外循环辅助下完成手术， 瘤栓进入右 心房或右心室时，可用大心耳钳或侧壁钳，将钳弧度 凸向头侧，在阻断腔静脉的同时钳夹部分右房壁，以 获得最大手术范围。 近年来本课题组尝试开展后腹腔镜下肾癌根治 性切除联合经腹开放静脉瘤栓取出术， 对于经过仔 细筛选的患者，此术式可在一定程度上缩小手术切 口、降低手术难度及减少术中出血。 １． ３ 　术后随访 患者术后定期复查。 采用电话随访对患者远期 疗效进行跟踪。 患者生存时间为自手术之日起， 到 末次随访 或 患 者 死 亡 之 间 的 时 间。 采 用 Ｋａｐｌａｎ － Ｍｅｉｅｒ 生存分析对患者远期预后情况进行分析，并应 用 Ｌｏｇ－ ｒａｎｋ 检验法比较不同瘤栓级别患者之间生存 时间的差异。

唐 　 琦 ，等 　 肾癌伴静脉瘤栓患者的外科治疗策略及长期疗效观察

? ５５１?

２ 　结果 本研究 １４０ 例患者中， 共包括男性患者 ９７ 例 （６９． ３％），女性患者 ４３ 例 （３０． ７％）。 患者中位年 龄为 ５７ 岁（１５ ～ ８０ 岁）。 左侧肾癌 ６４ 例（４５． ７％）， 右侧肾 癌 ７６ 例 （ ５４． ３％）。 所 有 患 者 中 共 ９１ 例 （６５． ０％） 因血尿、 腰痛等临床症状就诊， 其中血尿 为最常见症状，占所有患者的 ３７． １％（５２ ／ １４０）。 ４９ 例（３５． ０％） 因体检偶然发现肾肿瘤，肿瘤最大直径 中位数为 ９ ｃｍ（２． ５～ １５． ５ ｃｍ），患者临床特征及手 术相关资料见表 １。 通过术前影像学评估及术中探

肾静脉瘤栓患者平均手术时间 ３． １ ｈ，下腔静脉 Ⅰ～ Ⅲ级瘤栓各组平均手术时间分别为 ４． ５、８． ０及 ９． ３ ｈ。 １３１ 例患者采用传统开放手术方式，９ 例患 者采用腹腔镜联合开放手术。 本研究中共有 １７ 例 患者（１２． １％） 于术中使用体外循环辅助，其中下腔 静脉（ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖｅ ， ＩＶＣ） Ⅰ级瘤栓 １ 例，ＩＶＣ Ⅱ 级瘤栓 １０ 例，ＩＶＣ Ⅲ级瘤栓 ６ 例。 围手术期死亡 １ 例，患者术后 １ 个月死于严重肺部感染。

查综 合 判 断， 本 研 究 中 肾 静 脉 瘤 栓 患 者 ８０ 例 （５７． １％），下腔静脉Ⅰ ～ Ⅲ 级瘤栓分别为 ４１ 例、１３ 例及 ６ 例（２９． ３％，９． ３％和 ４． ３％）。

表 １ 　 患者临床特征及手术资料 Ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｌｅｖｅｌ Ｒｅｎａｌ ｖｅｉｎ ８０ Ｔａｂｌｅ １ 　 Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ａｎｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ＩＶＣ ｌｅｖｅｌ Ⅰ ４１ ５３． ５± １２． ５ ２９ ３２ ４． ５± １． ９ ６００ （１００ － １２ ８００） ８． ４± ２． ９ ０ １３ ２６ ２ １３ ＩＶＣ ｌｅｖｅｌ Ⅱ ５５． ２± １０． ３ ９ １２ ８． ０± ２． ０ ５ ２００ （５００ － １６ ２００） ７． ７± １． ５ ０ ５ ７ １ ＩＶＣ ｌｅｖｅｌ Ⅲ ６ ５４． ７± ９． ２ ３ ３ ９． ３± １． ８ ２ ７００ （１ ８００ － ４０ ０００） ９． ６± ２． ９ ０ ３ ３ ０

Ｎｕｍｂｅｒ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ Ａｇｅ ／ ｙｅａｒｓ 　 Ｌｅｆｔ 　 Ｒｉｇｈｔ Ｔｕｍｏｒ ｐｏｓｉｔｉｏｎ

５８． ９± ９． ８ ５１ ２９ ３． １± １． ０ ４２５ （３０ － ６ ８５０） ８． ９± ２． ９ ０ ３０ ４８ ２

Ｔｉｍｅ ／ （ ｈ） Ｂｌｏｏｄ ｌｏｓｓ ／ ｍＬ ，Ｍｅｄｉａｎ Ｔｕｍｏｒ ｓｉｚｅ ／ ｃｍ Ｆｕｈｒｍａｎ ｇｒａｄｅ 　 Ｇ１ 　 Ｇ２ 　 Ｇ３ 　 Ｇ４

　　手术后病理检查结果显示，透明细胞癌 １２６ 例 （９０． ０％），乳头状细胞癌 ７ 例（５． ０％），嫌色细胞癌 ３ 例（２． ２％），集合管癌 ２ 例 （１． ４％） 以及未分类癌 ２ 例（１． ４％），其中共有 ３７ 名患者 （２６． ４％） 肿瘤伴 有肉瘤样分化。 共有 １１４ 名患者获得随访， 随访率为 ８１． ４％ （１１４ ／ １４０），中位随访时间为 ２０． ５ 个月（１ ～ ９６ 月）。 末次随访时共 ４７ 例死亡，其中 ４４ 例死于肾肿瘤，其 余 ３ 例分别死于脑梗塞、 原发性肝癌以及间质性肺 炎。 存活的 ６７ 名患者中，５６ 例为无瘤生存，１１ 例出 现肿瘤复发或转移。 经 Ｋａｐｌａｎ－ Ｍｅｉｅｒ 生存分析显 示，１１４ 例患者中位生存期为 ５１． ０ 个月。 所有患者 ５ 性生存率（ ｃａｎｃｅｒ － ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｓｕｒｖｉｖａｌ ） 为４７． ２％（ 图 １）。 年总体生存率（ ｏｖｅｒａｌｌ ｓｕｒｖｉｖａｌ ） 为 ４０． １％，肿瘤特异 各级别瘤栓患者中位生存期如下：肾静脉瘤栓

月 ｖｓ． （ ２６． ９± ５． ７） 个月，Ｐ ＝ ０． ０４９， 图 ２］。 ３ 　讨论 静脉系统侵犯是肾癌局部进展的重要表现之 一，目前认为手术切除是肾癌伴静脉瘤栓患者获得 治愈的唯一可能方法
［４］

术的提高，越来越多静脉瘤栓患者能够在术前得到 准确的诊断及瘤栓分级
［８］

， 随着 ＣＴ 和 ＭＲＩ 等影像技

， 不同级别瘤栓患者的手

术治疗策略存在显著不同，因此准确的术前诊断、合 理的手术方案制定和术中多学科紧密配合是保证手 术顺利进行及保证患者安全的重要条件。 ＣＴ 或 ＭＲＩ 检查， 在确诊肾肿瘤的同时协助瘤栓上 极位置的判断。 既往曾采用下腔静脉造影的方法， 诊断的影像学金标准。 多排螺旋 ＣＴ 可获得与 ＭＲＩ 相近的诊断效果
［９］

本研究中所有患者术前均进行了泌尿系统增强

５７ 个月，下腔静脉 Ⅰ 级瘤栓 ４３ 个月，Ⅱ 级瘤栓 ４０

但目前认为更加便捷、无创的 ＭＲＩ 已成为协助瘤栓 。 考虑到瘤栓的动态变化性以

个月以及 Ⅲ级瘤栓 ２７ 个月。 采用 Ｌｏｇ－ ｒａｎｋ 检验对 比各瘤栓级别患者肿瘤特异性生存情况。 以肝静脉 为界将患者分为早、晚期瘤栓时，发现两组间患者肿 万方数据 瘤特异性生存情况存在显著差异 ［（５４． １± ４． ８） 个

及瘤栓级别对手术方案的重要影响， 推荐在术前一 尤其是右心房瘤栓， 经食道超声心动图检查可提供

周内复查 ＣＴ 或 ＭＲＩ。 对于部分高级别瘤栓患者，

? ５５２?
［ １０］

北 京 大 学 学 报 （ 医 学 版 ） ｆＩｍＧ＼ｍｏｕｆｐ吕 ≯ｒｌｒＡｌ＾．１ ４５　 Ｎｏ ． ４　 Ａｕｇ ．２０１３ 一 ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＰＥＫＩＮＧ ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ（ ＨＥＡＬＴＨ ＳＣＩＥＮＣＥＳ ） 　 Ｖｏｌ．
一

Ｊ

●

ｔ

ｊ

明确诊断依据。 Ｌａｗｉｎｄｙ 等 推荐有条件时可采用 术中实时动态的经食道超声心动监测， 明确瘤栓变 化情况，预防并早期发现因术中瘤栓脱落所致肺栓

０

ＳＯ

寸０

Ｋａｒａｋｉｅｗｉｃｚ 等 报道了 １ 例肾癌伴右心房瘤栓患 者使用靶向药物治疗的病例， 患者拒绝接受开胸手 术，在应用两周期舒尼替尼新辅助治疗后，成功将瘤
［ １２］

Ｑ０

８０

１００

塞等严重并发症。

０’Ｏ

Ｃ

０’Ｓ
图 １ 　 所有患者肿瘤特异性生存曲线 Ｆｉｇｕｒｅ １ 　 Ｃａｎｃｅｒ － ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｃｕｒｖｅ ｆｏｒ ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ
　

栓降级至肾静脉入下腔静脉水平， 并完成经腹手术 ［１３］ 治疗。 随后 Ｃｏｓｔ 等 选取了 ２５ 名下腔静脉瘤栓患 者，给予平均两周期的分子靶向药物治疗，选用的一 线药物为舒尼替尼，研究结果显示 ３ 例患者（１２％） 瘤栓级别降低，其中仅 １ 例因瘤栓级别降低而改变 手术策略， 更多的患者瘤栓级别保持稳定 （２１ 例， ８４％）， １ 例瘤栓级别进展。 因此，分子靶向药物对 于肾癌伴静脉瘤栓患者的术前瘤栓降级作用仍不明 确，有待更大规模的随机对照研究以证实。 本研究中共有 １７ 名患者使用体外循环辅助手 术，除 １ 例下腔静脉Ⅰ级瘤栓患者，因阻断后血压不 稳定而改行体外循环以外， 其余患者均为肝静脉位 置以上的晚期瘤栓。 是否需采用体外循环辅助， 我 们认为主要取决于两点因素， 即瘤栓上极位置以及 侧支循环的建立是否完善。 常用的体外循环方式包 括静脉－ 静脉转流及完全体外循环。 对于术前怀疑 有较大右心房瘤栓的患者， 推荐建立正规的体外循 环，阻断升主动脉和肺动脉，以减少瘤栓脱落和肺栓 ［ １４］ 塞的风险 。 目前国外一些学者更加推荐在条件 允许时采用静脉－ 静脉转流辅助循环，因其拥有操作 便捷、手术时间短、出血量少及住院时间短等多项优 ［ １５］ 点 。 关于深低温停循环技术的应用仍存在一定 争议，有学者认为，高级别的瘤栓患者采用深低温停 循环，可以减少出血以方便术中操作，同时可以降低 ［ １６］ 围手术期死亡率 ， 但此项技术可能带来的诸多 并发症仍值得关注。 近年来， 一些国外学者开始采用腹腔镜技术处 理肾癌伴静脉瘤栓病例， 他们认为对于经过仔细选 择的低级别瘤栓患者， 手术经验丰富的医生采用完 全腹腔镜下肾癌根治性切除联合腔静脉瘤栓取出术 ［１７］ 是安全可行的 ，但是此项技术的开展必须是在完 善的术前准备并配合良好的手术团队保障下方可进 行，并应随时做好术中转开腹的准备。 受到此项技 术的启发，我们近期开展了数例后腹腔镜下肾癌根 治性切除联合经腹开放静脉瘤栓取出术， 一方面可 以有效缩小手术切口，另外，利用腹腔镜的局部放大 优势，我们可以更加方便地处理肾血管及肾周丰富 的侧支循环，与此同时， 在气腹压力的作用下， 术中 出血也可得到一定程度的减少。 既往国内有关肾癌伴静脉瘤栓患者的研究仅限 ［１８］ 于小规模病例报道 ，缺乏大样本人群的长期疗效 观察，而国外已有较多相关研究，报道的患者 ５ 年生

０’寸
．ｒ

图 ２ 　 早 、晚期瘤栓患者肿瘤特异性生存曲线对比 （ Ｐ ＝ ０． ０４９） Ｆｉｇｕｒｅ ２ 　 Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｃａｎｃｅｒ － ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｃｕｒｖｅｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅａｒｌｙ ａｎｄ ａｄｖａｎｃｅｄ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ （ Ｐ ＝ ０． ０４９）
　
．

０’Ｑ

本研究中共 ４６ 名患者行术前患侧肾动脉栓塞 术。 一些学者认为术前栓塞可在一定程度上减少术 中出血、缩小肿瘤及瘤栓体积，并且由于栓塞所致的 ＿＿１∞＝ｏ①Ｈ．∞芍①ｏＨ台 ∞毒Ｈ譬 净∞叫 肾周水肿带可方便术中操作，但是近期 Ｓｕｂｒａｍａｎｉａｎ ［１１］ 等 的研究显示，在对比 １３５ 例术前行肾动脉栓塞 与 ９０ 例不行术前栓塞的病例后发现，常规的术前肾 动脉栓塞不能有效地减少术中出血及术中、 术后并 发症的发生。 与此同时， 术前栓塞反而会在一定程 度上加重患者围手术期疼痛程度， 提高需要输血及 重症监护的患者比例， 甚至增加围手术期并发症及

０’８

死亡率。 若需进行术前肾动脉栓塞， 我们认为可于 术前 ２４ ｈ 内或术前即刻进行，以将因栓塞所致的腹 痛、腹胀等并发症降至最低。 随着近年来对肾癌分子靶向药物研究的快速进 万方数据 展，一些学者开始将其应用于肾癌伴静脉瘤栓患者。

丁’０

唐 　 琦 ，等 　 肾癌伴静脉瘤栓患者的外科治疗策略及长期疗效观察

? ５５３?
［ ４ ］ Ｈａｆｅｒｋａｍｐ Ａ ， Ｂａｓｔｉａｎ ＰＪ ， Ｊａｋｏｂｉ Ｈ ， ｅｔ ａｌ ．Ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｗｉｔｈ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ ｉｎｔｏ ｔｈｅ ｖｅｎａ ｃａｖａ ： ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｌｏｎｇ － ｔｅｒｍ ｆｏｌｌｏｗｕｐ ［ Ｊ］ ．Ｊ Ｕｒｏｌ， ２００７， １７７（５） ： １７０３ － １７０８． ［ ５ ］ Ｒｉｇａｕｄ Ｊ ， Ｈｅｔｅｔ ＪＦ ， Ｂｒａｕｄ Ｇ ， ｅｔ ａｌ．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｃａｒｅ ， ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ， ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｎｄ ｆｏｌｌｏｗ － ｕｐ ａｆｔｅｒ ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｒｅｎａｌ ｃａｎｃｅｒ ｗｉｔｈ ｅｘ － ｔｅｎｓｉｏｎ ｏｆ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｉｎｔｏ ｔｈｅ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖａ ： ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ｓｉｎｃｅ １９９０ ｓ ［ Ｊ ］ ．Ｅｕｒ Ｕｒｏｌ ， ２００６， ５０（２） ： ３０２ － ３１０． ［ ６ ］ Ｂｌｕｔｅ ＭＬ ， Ｌｅｉｂｏｖｉｃｈ ＢＣ ， Ｌｏｈｓｅ ＣＭ ， ｅｔ ａｌ ．Ｔｈｅ Ｍａｙｏ Ｃｌｉｎｉｃ ｅｘ － ｐｅｒｉｅｎｃｅ ｗｉｔｈ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ， ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ａｎｄ ｖｅｎｏｕｓ ｔｕｍｏｕｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ［ Ｊ］ ．ＢＪＵ Ｉｎｔ ， ２００４， ９４（１） ： ３３ － ４１． ［ ７ ］ Ｎｏｖｉｃｋ ＡＣ ， Ｓｔｒｅｅｍ ＳＢ ， Ｐｏｎｔｅｓ Ｅ ．Ｓｔｅｗａｒｔ ’ ｓ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｕｒｏｌｏｇｙ ［ Ｍ ］ ．２ ｎｄ ｅｄ ．Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ ： Ｗｉｌｌｉａｍｓ ＆ Ｗｉｌｋｉｎｓ ， １９８９． ［ ８ ］ Ｐｏｕｌｉｏｔ Ｆ ， Ｓｈｕｃｈ Ｂ ， Ｌａｒｏｃｈｅｌｌｅ ＪＣ ， ｅｔ ａｌ ．Ｃｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙ ｍａｎａｇｅ － ｍｅｎｔ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｔｕｍｏｒｓ ｗｉｔｈ ｖｅｎｏｕｓ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ［ Ｊ ］ ． Ｊ Ｕｒｏｌ， ２０１０， １８４（３） ： ８３３ － ８４１． ［ ９ ］ Ｌａｗｒｅｎｔｓｃｈｕｋ Ｎ ， Ｇａｎｉ Ｊ ， Ｒｉｏｒｄａｎ Ｒ ， ｅｔ ａｌ ．Ｍｕｌｔｉｄｅｔｅｃｔｏｒ ｃｏｍｐｕ － ｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ ｖｓ ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ｉｍａｇｉｎｇ ｆｏｒ ｄｅｆｉｎｉｎｇ ｔｈｅ ｕｐ － ｐｅｒ ｌｉｍｉｔ ｏｆ ｔｕｍｏｕｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｉｎ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ： ａ ｓｔｕｄｙ ａｎｄ ｒｅｖｉｅｗ ［ Ｊ］ ．ＢＪＵ Ｉｎｔ ， ２００５， ９６（３） ： ２９１ － ２９５． ［１０］ Ｌａｗｉｎｄｙ ＳＭ ， Ｋｕｒｉａｎ Ｔ ， Ｋｉｍ Ｔ ， ｅｔ ａｌ ．Ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｃｏｎｓｉ － ｄｅｒａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ （ ＲＣＣ ） ｗｉｔｈ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖａ （ ＩＶＣ ） ｔｕｍｏｕｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ［ Ｊ ］ ．ＢＪＵ Ｉｎｔ ， ２０１２， １１０（７） ： ９２６ － ９３９． ［１１］ Ｓｕｂｒａｍａｎｉａｎ ＶＳ ， Ｓｔｅｐｈｅｎｓｏｎ ＡＪ ， Ｇｏｌｄｆａｒｂ ＤＡ ， ｅｔ ａｌ ．Ｕｔｉｌｉｔｙ ｏｆ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｒｅｎａｌ ａｒｔｅｒｙ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｔｕｍｏｒｓ ｗｉｔｈ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖａｌ ｔｈｒｏｍｂｉ ［ Ｊ ］ ．Ｕｒｏｌｏｇｙ ， ２００９， ７４ （１） ： １５４ － １５９． ［１２］ Ｋａｒａｋｉｅｗｉｃｚ ＰＩ ， Ｓｕａｒｄｉ Ｎ ， Ｊｅｌｄｒｅｓ Ｃ ， ｅｔ ａｌ ．Ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｓｕｔｅｎｔ ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｍａｙ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｄｏｗｎ － ｓｔａｇｅ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ａｔｒｉａｌ ｔｈｒｏｍｂｉ ［ Ｊ ］ ．Ｅｕｒ Ｕｒｏｌ ， ２００８， ５３（４） ： ８４５ － ８４８． ［１３］ Ｃｏｓｔ ＮＧ ， Ｄｅｌａｃｒｏｉｘ ＳＪ ， Ｓｌｅｅｐｅｒ ＪＰ ， ｅｔ ａｌ ．Ｔｈｅ ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｔａｒｇｅｔｅｄ ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ｔｈｅｒａｐｉｅｓ ｏｎ ｔｈｅ ｌｅｖｅｌ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｖｅｎａ ｃａｖａｌ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ［ Ｊ ］ ．Ｅｕｒ Ｕｒｏｌ ， ２０１１， ５９（６） ： ９１２ － ９１８． ［１４］ 王进 ， 肖锋 ， 宋乃庆 ， 等 ．肾或肾上腺肿瘤伴下腔静脉瘤栓的 手术治疗 ［ Ｊ ］ ．中华胸心血管外科杂志 ， ２００２， １８ （４ ） ： ２１１ － ２１３． ［１５］ Ｇｒａｎｂｅｒｇ ＣＦ， Ｂｏｏｒｊｉａｎ ＳＡ ， Ｓｃｈａｆｆ ＨＶ ， ｅｔ ａｌ ．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｎａｇｅ－ ｍｅｎｔ ， ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ， ａｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｒａｄｉｃａｌ ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ ｗｉｔｈ ｉｎ － ｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖａ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ ｆａｃｉｌｉｔａｔｅｄ ｂｙ ｖａｓｃｕｌａｒ ｂｙｐａｓｓ ［ Ｊ］ ．Ｕｒｏｌｏｇｙ ， ２００８， ７２（１） ： １４８ － １５２． ［１６］ Ｓｈｕｃｈ Ｂ ， Ｃｒｉｓｐｅｎ ＰＬ ， Ｌｅｉｂｏｖｉｃｈ ＢＣ ， ｅｔ ａｌ ．Ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｂｙ － ｐａｓｓ ａｎｄ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｗｉｔｈ ｌｅｖｅｌ Ⅳ ｔｕｍｏｕｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ： ｃａｎ ｄｅｅｐ ｈｙｐｏｔｈｅｒｍｉｃ ｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙ ａｒｒｅｓｔ ｌｉｍｉｔ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ？ ［ Ｊ］ ．ＢＪＵ Ｉｎｔ ， ２０１１， １０７（５） ： ７２４ － ７２８． ［１７］ Ｈｏａｎｇ ＡＮ ， Ｖａｐｏｒｃｙｉａｎ ＡＡ ， Ｍａｔｉｎ ＳＦ ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ－ ａｓｓｉｓｔｅｄ ｒａｄｉ－ ｃａｌ ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ ｗｉｔｈ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖａｌ ｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｌｅｖｅｌ Ⅱ ｔｏ Ⅲ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ： ａ ｓｉｎｇｌｅ － ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ａｎｄ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ［ Ｊ ］ ．Ｊ Ｅｎｄｏｕｒｏｌ ， ２０１０， ２４（６） ：１００５ － １０１２． ［１８］ 宋毅 ， 何志嵩 ， 李宁忱 ， 等 ．肾癌伴静脉癌栓外科治疗的疗效 观察 ［ Ｊ ］ ．中华外科杂志 ， ２００６， ４４（１０） ： ６７８ － ６８０． ［１９］ Ｍａｒｔｉｎｅｚ － Ｓａｌａｍａｎｃａ ＪＩ， Ｈｕａｎｇ ＷＣ ， Ｍｉｌｌａｎ Ｉ ， ｅｔ ａｌ ．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｔｈｅ ２００９ ＵＩＣＣ ／ ＡＪＣＣ ＴＮＭ ｓｔａｇｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ ｆｏｒ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｗｉｔｈ ｖｅｎｏｕｓ ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ ［ Ｊ ］ ．Ｅｕｒ Ｕｒｏｌ ， ２０１１， ５９ （ １ ） ： １２０ － １２７． ［２０］ Ｋｌａｔｔｅ Ｔ ， Ｐａｎｔｕｃｋ ＡＪ， Ｒｉｇｇｓ ＳＢ ， ｅｔ ａｌ ．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｗｉｔｈ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ ［ Ｊ ］ ．Ｊ Ｕｒｏｌ ， ２００７， １７８（４ Ｐｔ １） ： １１８９ － １１９５． ［２１］ Ｗａｇｎｅｒ Ｂ ， Ｐａｔａｒｄ ＪＪ ， Ｍｅｊｅａｎ Ａ ， ｅｔ ａｌ．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｖｅｉｎ ａｎｄ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖａ ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ ｉｎ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ［ Ｊ］ ．Ｅｕｒ Ｕｒｏｌ ， ２００９， ５５（２） ： ４５２ － ４５９． ［２２ ］ Ｍｏｉｎｚａｄｅｈ Ａ ， Ｌｉｂｅｒｔｉｎｏ ＪＡ ． Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｏｆ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｌｅｖｅｌ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ａｎｄ ｖｅｎｏｕｓ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ ．Ｉｓ ａｌｌ Ｔ３ ｂ ｔｈｅ ｓａｍｅ ［ Ｊ］ ．Ｊ Ｕｒｏｌ ， ２００４， １７１（２ Ｐｔ １） ： ５９８ － ６０１． ［ ２３］ Ｋｉｍ ＨＬ ， Ｚｉｓｍａｎ Ａ ， Ｈａｎ ＫＲ ， ｅｔ ａｌ ． Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｏｆ ｖｅ － ｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｉｎ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ．Ａｒｅ ｒｅｎａｌ ｖｅｉｎ ａｎｄ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｖｅｎａ ｃａｖａ ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ［ Ｊ］ ．Ｊ Ｕｒｏｌ ， ２００４， １７１（２ Ｐｔ １） ： ５８８ － ５９１． （２０１３－ ０５－ ２１ 收稿 ）

存率为 １８％ ～ ５７％ 不等 。 本研究通过对单 中心较大样本量的患者进行回顾性分析及预后随访 调查，得出的患者五年总体生存率及肿瘤特异性生 存率分别为 ４０． １％ 和 ４７． ２％。 此数据与国外报道 基本相当，这也从一方面证实了本课题组治疗措施 的有效性。 本研究相对良好的远期预后结果，也更 加坚定了手术医师对于此类患者选择积极手术治疗 的信心。 静脉瘤栓级别对于患者预后的影响始终存在争 议，部分学者认为不同瘤栓级别患者远期预后存在 ［ ６， ２２］ 显著差异 ，而另有学者认为瘤栓级别并非远期 ［２０， ２３］ 生存 的 危 险 因 素 。 ２００９ 年 ＡＪＣＣ （ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｊｏｉｎｔ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｏｎ Ｃａｎｃｅｒ ） 再次对肾癌 ＴＮＭ 分期进 行了修订，此次更新也重点关注了 Ｔ３ 期亚分类的改 变，将肾静脉瘤栓由 Ｔ３ ｂ 期降为 Ｔ３ ａ 期。 我们通过 对各级瘤栓患者生存曲线进行 Ｌｏｇ－ ｒａｎｋ 检验显示， 早期瘤栓（ 肝静脉及以下） 与晚期瘤栓（ 肝静脉及以 上） 患者间远期预后差异显著 （ Ｐ ＜ ０． ０５）， 这一结 果提示，对于肾癌伴静脉瘤栓患者应尽量争取早期 诊断、及时治疗，以使患者获得最佳的远期预后。 本研究仍存在一些不足之处： 研究为单中心回 顾性研究，不可避免会受到研究方式本身所带来的 偏倚；另外，虽然研究样本量较之前文章显著增多， 但是高级别瘤栓患者数量仍相对较少； 本研究中部 分患者存在术前淋巴结或远处转移， 这些情况势必 对患者预后造成影响，但是同样由于样本量的限制， 我们暂时无法进行可靠的 Ｎ０ Ｍ０ 亚组分析。 我们希 望在今后的研究中联合多家医疗中心，扩大样本量， 以期得到更加有意义的研究结果。 综上所述，本研究是国内较大规模单中心肾癌伴 静脉瘤栓病例报道，通过长期随访观察，得出此类患 者拥有较好的远期预后情况，与国外报道基本相当， 这也证明了本课题组对于此类患者治疗的有效性 ，已 达到国际先进水平。 早期瘤栓患者预后显著优于晚 期瘤栓患者，因此更加强调早期诊断、及时治疗的重 要性。 在今后的临床实践中本课题组还将不断积累 并总结经验，以期进一步提高患者远期生存时间 。
参考文献
［ １ ］ 赫捷 ， 赵平 ， 陈万青 ．中国肿瘤登记年报 ［ Ｍ ］ ．北京 ： 军事医 学科学出版社 ， ２０１１： ７６． ［ ２ ］ Ｈａｔｃｈｅｒ ＰＡ ， Ａｎｄｅｒｓｏｎ ＥＥ ， Ｐａｕｌｓｏｎ ＤＦ ， ｅｔ ａｌ ．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｎａｇｅ － ｍｅｎｔ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｉｎｖａｄｉｎｇ ｔｈｅ ｖｅｎａ ｃａｖａ ［ Ｊ ］ ．Ｊ Ｕｒｏｌ ， １９９１， １４５（１） ： ２０ － ２４． ［ ３ ］ Ｐａｒｒａ Ｊ， Ｄｒｏｕｉｎ ＳＪ ， Ｈｕｐｅｒｔａｎ Ｖ ， ｅｔ ａｌ ．Ｏｎｃｏｌｏｇｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｒａｄｉｃａｌ ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ｖｅｎａ ｃａｖａ ｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏ － ｍｙ ｆｏｒ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｗｉｔｈ ｖｅｎｏｕｓ ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ ： ａ ｓｉｎｇｌｅ － ｃｅｎｔｒｅ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ［ Ｊ］ ．Ｅｕｒ Ｊ Ｓｕｒｇ Ｏｎｃｏｌ ， ２０１１， ３７（５） ： ４２２ － ４２８．

［ ６，１９ － ２１］

万方数据

（ 本文编辑：王　蕾）

肾癌伴静脉瘤栓患者的外科治疗策略及长期疗效观察
作者： 唐琦， 宋毅， 李学松， 张崔建， 蔡林， 宋刚， 张骞， 王进， 何志嵩， 周利群， TANG Qi， SONG Yi， LI Xue-song， ZHANG Cui-jian， CAI Lin， SONG Gang， ZHANG Qian， WANG Jin， HE Zhi-song， ZHOU Li-qun 唐琦,宋毅,李学松,张崔建,蔡林,宋刚,张骞,何志嵩,周利群,TANG Qi,SONG Yi,LI Xuesong,ZHANG Cui-jian,CAI Lin,SONG Gang,ZHANG Qian,HE Zhi-song,ZHOU Li-qun(北京大 学第一医院泌尿外科,北京大学泌尿外科研究所,国家泌尿、男性生殖系肿瘤研究中心,北京 ,100034)， 王进,WANG Jin(北京大学第一医院心脏外科,北京,100034) 北京大学学报（医学版） JOURNAL OF PEKING UNIVERSITY(HEALTH SCIENCES) 2013,45(4)

作者单位：

刊名： 英文刊名： 年，卷(期)：

参考文献(23条) 1.赫捷;赵平;陈万青 中国肿瘤登记年报 2011 2.Hatcher PA;Anderson EE;Paulson DF Surgical management and prognosis of renal cell carcinoma invading the vena cava 1991(01) 3.Parra J;Drouin SJ;Hupertan V Oncological outcomes in patients undergoing radical nephrectomy and vena cava thrombectomy for renal cell carcinoma with venous extension:a single-centre experience 2011(05) 4.Haferkamp A;Bastian PJ;Jakobi H Renal cell carcinoma with tumor thrombus extension into the vena cava:prospective long-term followup 2007(05) 5.Rigaud J;Hetet JF;Braud G Surgical care,morbidity,mortality and follow-up after nephrectomy for renal cancer with extension of tumor thrombus into the inferior vena cava:retrospective study since 1990s[外文期刊] 2006(02) 6.Blute ML;Leibovich BC;Lohse CM The Mayo Clinic experience with surgical management,complications and outcome for patients with renal cell carcinoma and venous tumour thrombus[外文期刊] 2004(01) 7.Novick AC;Streem SB;Pontes E Stewart's operative urology 1989 8.Pouliot F;Shuch B;Larochelle JC Contemporary management of renal tumors with venous tumor thrombus 2010(03) 9.Lawrentschuk N;Gani J;Riordan R Multidetector computed tomography vs magnetic resonance imaging for defining the upper limit of tumour thrombus in renal cell carcinoma:a study and review[外文期刊] 2005(03) 10.Lawindy SM;Kurian T;Kim T Important surgical consi-derations in the management of renal cell carcinoma (RCC) with inferior vena cava (IVC) tumour thrombus 2012(07) 11.Subramanian VS;Stephenson AJ;Goldfarb DA Utility of preoperative renal artery embolization for management of renal tumors with inferior vena caval thrombi[外文期刊] 2009(01) 12.Karakiewicz PI;Suardi N;Jeldres C Neoadjuvant sutent induction therapy may effectively down-stage renal cell carcinoma atrial thrombi[外文期刊] 2008(04) 13.Cost NG;Delacroix SJ;Sleeper JP The impact of targeted molecular therapies on the level of renal cell carcinoma vena caval tumor thrombus 2011(06) 14.王进;肖锋;宋乃庆 肾或肾上腺肿瘤伴下腔静脉瘤栓的手术治疗[期刊论文]-中华胸心血管外科杂志 2002(04) 15.Granberg CF;Boorjian SA;Schaff HV Surgical management,complications,and outcome of radical nephrectomy with inferior vena cava tumor thrombectomy facilitated by vascular bypass[外文期刊]

2008(01) 16.Shuch B;Crispen PL;Leibovich BC Cardiopulmonary bypass and renal cell carcinoma with level Ⅳ tumour thrombus:can deep hypothermic circulatory arrest limit perioperative mortality 2011(05) 17.Hoang AN;Vaporcyian AA;Matin SF Laparoscopy-assisted radical nephrectomy with inferior vena caval thrombectomy for level Ⅱ to Ⅲ tumor thrombus:a single-institution experience and review of the literature 2010(06) 18.宋毅;何志嵩;李宁忱 肾癌伴静脉癌栓外科治疗的疗效观察[期刊论文]-中华外科杂志 2006(10) 19.Martinez-Salamanca JI;Huang WC;Millan I Prognostic impact of the 2009 UICC/AJCC TNM staging system for renal cell carcinoma with venous extension 2011(01) 20.Klatte T;Pantuck AJ;Riggs SB Prognostic factors for renal cell carcinoma with tumor thrombus extension 2007(4 Pt 1) 21.Wagner B;Patard JJ;Mejean A Prognostic value of renal vein and inferior vena cava involvement in renal cell carcinoma[外文期刊] 2009(02) 22.Moinzadeh A;Libertino JA Prognostic significance of tumor thrombus level in patients with renal cell carcinoma and venous tumor thrombus extension.Is all T3b the same 2004(2 Pt 1) 23.Kim HL;Zisman A;Han KR Prognostic significance of venous thrombus in renal cell carcinoma.Are renal vein and inferior vena cava involvement different 2004(2 Pt 1)

本文链接：



  本文关键词：肾癌伴静脉瘤栓患者的外科治疗策略及长期疗效观察，由笔耕文化传播整理发布。