应用富血小板血浆治疗缺血性股骨头坏死的系统评价

发布时间：2018-03-29 22:00

本文选题：富血小板血浆(PRP)　切入点：缺血性股骨坏死　出处：《吉林大学》2017年硕士论文

【摘要】：背景:近年来,整形外科领域“再生医学”技术的应用提供了解决多种难治性、慢性和功能障碍性疾病的方案和希望。再生医学中主要生物制剂之一富血小板血浆(platelet rich plasma,PRP)正在成为整形外科相关创伤和疾病治疗的里程碑,例如缺血性股骨头坏死(avascular necrosis of the femoral head).富血小板血浆是种具有比全血更高血小板浓度的血液浓集物,当被激活时会释放大量的具有生物活性的自体同源性生长因子(growth factors,GFs)和生物活性蛋白,而这些生长因子和活性蛋白已被发现可能具有促进组织愈合和骨再生的功效。尽管有许多传统手术治疗(例如外科髓芯减压术和全髋关节置换术),但应探求非手术疗法以改善病况,仍具有重要临床意义,保护髋关节。因此,本文试图介绍一种正在兴起的新型无创PRP疗法的疗效。这种疗法可通过简单的注入式过程,治疗一种常见的却病理进程严重的、可致残的疾病--AVNFH。股骨头缺血性坏死(又称股骨头坏死)的股骨头(AVNFH)是一个渐进的致残疾病,股骨头内的小梁骨和骨髓细胞死于血液供应的中断。血管的损失意味着这些骨骼的血液供应中断,通过非常有限的空间和有限制的侧支循环,最终导致骨细胞死亡,导致骨质破坏、关节面塌陷。AVNFH通常影响30-50岁,处于生命活跃阶段的相对年轻的和中年人,主要发生在男性。尽管世界范围内的疾病患病率是未知的,但在美国每年有10,000至20,000个新病例被单独确诊。虽然缺乏足够的研究,但有一些研究表明,亚洲国家疾病的流行也在急剧增加。在香港和中国,估计成人AVNFH的病例很高。每年有75,000-150,000例新病例出现在中国。在赵先生最近的研究中估计在15岁以上的中国普通人群中股骨头非创伤性无血管性坏死病例约为812万例。尽管有许多理论被假定,AVNFH背后的确切病理生理学仍不清楚。然而,最终的共同途径是破坏股骨头的血管供应。基本上,三大类动脉向股骨头供血;股骨头后部上部营养动脉组由内侧股动脉回旋动脉的深部分支,后下营养动脉也由内侧股动脉回旋动脉和下臀动脉的梨状分支引起。一旦对股骨头的血管供应受到损害,就会发生细胞死亡。这导致小骨间隙中的骨基质和坏死骨髓中的空隙。虽然修复过程由修复组织开始,但是它不能恢复其前病状态的股骨头稳定性。此外,还指出了AVNFH的病理生理机制,直接细胞毒性的改变和间叶间质细胞分化受损。由于该疾病是隐匿的,并且可以保持无症状或微小或非特异性症状,直到进展到晚期阶段,诊断AVNFH是不可避免的依靠成像发现的读数。AVNFH成像的特征是重要的,因为疾病的准确分期对于适当地治疗每个患者至关重要。在疾病早期需要高分辨率,三维成像(如磁共振成像(MRI)或计算机断层扫描(CT);而即使是平片也可以区分晚期的病变。然而,随着疾病缓慢发展为慢性发作,阴部腹股沟疼痛(单侧或双侧)的广泛症状,臀部,膝盖或大腿前外侧的疼痛可能存在有限的运动范围,特别是髋外展和内旋。症状通常随负重增加而缓解。AVNFH的处置以关注关节保护的目的考虑主要有两种方式。这些包括:非手术和手术方法。多种因素可能影响这些方法的选择,如病人的年龄,病变的大小和位置,疾病的病因和病情等。非手术治疗主要适用于具有小病变的AVNFH的早期阶段或在外科手术禁忌的患者中。治疗目的是减轻患侧髋关节的负重,包括通过使用拐杖或助行器、限制活动、固定和牵引以及物理治疗,如电磁刺激、体外冲击波治疗和高压氧。然而,这些措施在晚期阶段没有任何作用,或在预防疾病进展方面作用有限。类似地,降脂药物、抗凝剂、血管舒张剂和二膦酸盐也可以使用,中药在疾病早期中似乎也是有效的。大多数研究得出结论,与手术方法相比,非手术方法在减轻疼痛和保持活动性方面没有太大的效果。通常,常规手术方法在股骨头的前塌陷或塌陷前阶段之间变化。股骨头头部手术如核心减压、非血管化骨移植、截骨术、血管化骨移植,通常用于症状性前崩溃病变或小型后崩溃病变的保留性手术,而全髋关节置换术(THR)是到现在为止对于晚期疾病唯一确定的传统外科治疗方式。富含血小板血浆是通过新鲜全血离心获得的,血小板浓度高于基线水平的自体血血浆的过程。注射治疗的过程中重新引入这些自体浓缩血小板到受伤区域称为PRP治疗。血液中血小板计数正常范围为150000/μL-350000/μL。多项研究表明,血小板浓度增长四倍基线以上(100万血小板/UL),其临床效率可以达到预期。大体上,富血小板血浆含有3-5倍生长因子。科学结论指出,血小板包含各种生长因子、生物活性蛋白、凝血因子、粘附分子、细胞因子、整合素和趋化因子,其基本上是负责止血、抗炎、组织再生和愈合过程中最强大的功能性质,甚至改善骨形成。由于PRP通过离心过程获得,其中含有高度浓缩的血小板和大量血小板相关血浆蛋白,因此其在PRP中的活化可能导致生长因子的指数增加,其浓度显著高于血液基线水平。当进行PRP治疗时,活化的高度浓缩血小板在注射部位引起各种生长因子的大量增加;随后增强患病或受伤部位的愈合过程。PRP中存在各种生长因子和细胞因子,包括转化生长因子-β、血小板衍生生长因子(PDGF)、胰岛素样生长因子(IGF)、碱性成纤维细胞生长因子(b FGF),血管内皮生长因子(VEGF)、表皮生长因子(EGF)和肝细胞生长因子。研究发现这些增长因素在不同方面起关键作用。特别是生长因子如PDGF、VEGF可以刺激细胞复制,并促进血管生成、上皮化,肉芽组织形成,而TGF可以帮助形成细胞外基质并调节骨细胞代谢。HGF刺激肝细胞增殖和肝组织再生。类似的,EGF刺激细胞分化,FGF刺激内皮细胞和成纤维细胞的增殖,而IGF在骨骼肌的生长和修复中具有关键作用,并通过增强成骨细胞的增殖和分化以及胶原和基质合成促进骨形成。此外,PRP含有能促进炎症的巨噬细胞,单核细胞介质和白介素(IL)。同样,PRP治疗被认为是最安全的治疗方式,因为它是用自体血液制备的,具有简单的静脉穿刺过程。因此,该过程更加经济,实用和微创。此外,PRP前的准备是快速的,并且需要最少的专门设备,以便患者可以在决定治疗后迅速应用这种治疗方法。所有这些功能使得PRP对于各种临床用途非常有效。最重要的是,自体取材是PRP治疗成为安全治疗方式固有特征。因此,对于如同种异体移植物带来的传染性疾病或排斥相关问题(例如,移植物抗宿主病)的疑虑便不存在了。该研究还得出结论,PRP本身具有抗菌性状,进一步限制了感染率,并且商业上可用的PRP制备试剂盒在密封系统中严格进行,很少造成污染。在疾病AVNFH中,最重要的是要恢复骨坏死区被破坏的血液供应,骨坏死区缺乏成骨祖细胞和血管。因此,骨组织修复在骨坏死区形成新的血管是不可避免的。传统的治疗方法,无论是口服药物或手术干预,不同程度都缺乏这种效果,不具针对性攻克这些难题。许多研究表明,由于各种生长因子和生物活性蛋白质,PRP可能对组织愈合和骨再生有效,因此在AVNFH的背景下也可能是一种可行的解决方案,尽管很少有研究发现使用PRP在这种疾病。大量的研究都集中在如何影响成骨细胞和破骨细胞,血小板,骨髓间充质干细胞成骨。同样,研究表明,在骨形态发生蛋白(BMP)2,BMP-4,BMP-6或BMP-7存在的情况下,PRP及其可溶性部分可以刺激三维培养的成骨细胞、成肌细胞的成骨分化,这表明血小板不仅含有刺激增殖的生长因子,也作为BMP相关的成骨分化的增强剂。此外,血小板释放生长因子(PRGF)调节内源性透明质酸(HA)合成,从而保护软骨和润滑关节,这是另一个重要的因素。尽管其中一个生长因子,血小板衍生生长因子(PDGF)已经被提出作为血管生成和肠系膜过程的梯形增长因子,但同样可促进血管生长,修复损伤的血管,细胞复制和胶原蛋白生产。因此,参考先前的研究证据,PRP的使用显示出增加和更快的骨再生以及增强的组织修复机制,例如血管生成,细胞外基质重塑,这可以表明它可用于治疗AVNFH,进一步开辟可行的研究领域。目的:本文旨在分析PRP疗法临床应用于AVNFH是否是更优治疗方案,以及评估这种治疗方案的应用前景。方法:该系统性研究通过Pubmed和Google搜索数据库。搜索范围为2000年到2017年的英文文章。依据纳入和排除标准,6篇文献被纳入用于本项系统评估的相关文献。结果:符合标准的六篇文献包含三篇病例报告、两篇病例系列研究和一篇前瞻性随机试验研究,这些研究总共包含24个病例。尽管这些研究存在某些方法上的不同,但是所有的研究都展现了用PRP疗法治疗AVNFH的相关结果,一篇案例报告甚至证实了AVNFH的完全治愈。一篇研究仅仅使用PRP疗法,其他五篇研究用PRP和其他细胞佐剂的混合疗法。结论:结果显示PRP疗法可作为潜在的有前景的AVNFH疗法。PRP联合其他佐剂的疗法的疗效很有可能比单独应用PRP更有效。然而,深入的比较研究是进一步研究的先决条件。现在仍没有足够的证据支撑PRP疗法的应用是否可以替代传统的有创的AVNFH疗法,是否是一种更好的治疗选择,需要更具说服力的实验研究和随机临床实验研究来验证这种疗法的有效性。
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【学位授予单位】：吉林大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2017
【分类号】：R681.8

【参考文献】