颈深部感染及其严重并发症的临床特征及低创化诊疗策略

发布时间：2020-03-22 23:19

【摘要】：研究目的颈深部感染(Deep neck infection,DNI)的诊断和治疗是一个棘手的临床难题,颈部解剖的复杂性使该部位感染的诊治变得困难。该部位的感染带来了很大的健康风险,造成严重并发症甚至死亡。随着微生物学、精确诊断技术、抗生素的合理使用及外科技术的发展,DNI的并发症发生率及死亡率近年来有了很大程度的降低。但是其诊治缺乏规范性的问题仍然存在,尤其是其严重并发症下行性坏死性纵隔炎(Descending necrotizing mediastinitis,DNM)的治疗仍存在很大争议。本研究旨在通过总结我院近年来收治DNI患者的临床特征,了解DNI患者的一般特点,分析其发病及进一步发展为DNM的危险因素,评价我们所用诊疗方案的临床效果。同时,基于meta分析评估低创化手术方法在DNM治疗中的价值,分析低创化手术与常规治疗相比,在术后死亡率、并发症发生率和住院时间三个方面的差异。最后,通过综合前述研究,为DNI及其严重并发症DNM制定一个临床上简便易行、经济有效的诊疗策略,为临床医生对该病的诊治提供有益的参考。研究方法1.按回顾性研究的设计原则,收集我科2011至2017年诊断为DNI及DNM而收治入院的患者的临床资料,包括年龄、性别、发病因素、临床表现、实验室检查、影像学特征、外科治疗手段、治疗结果等。通过统计,分析DNI发病及进展的危险因素,判别影响其预后的相关因素。2.通过检索主要数据库中2000至2017年间国内外关于DNM治疗的观察性研究,选取其中涉及到低创化治疗技术应用的文献,使用meta分析的研究方法和技术,以死亡率为主要结局指标、以并发症发生率和住院时间为次要结局指标,合并计算风险比(Risk ratio,RR)或均数差(Mean difference,MD),95%可信区间(Confidence interval,CI)作为荟萃变量,评估低创化外科技术,应用于DNM的治疗时,其术后并发症发生、死亡发生及住院时间,与采用常规开胸手术行纵隔清创引流相比,是否存在显著差异。3.综合前述临床回顾性研究及meta分析的结果,分析低创化手术在DNI/DNM治疗中的可行性。并结合我国医疗现状,总结DNI及DNM诊疗的合理化流程和可行策略。研究结果1.共95名患者纳入回顾性研究,平均年龄51.2±12.6岁,男性人数65名。将所有患者按是否并发DNM分到I组(单纯DNI组)和II组(并发DNM组)。两组间糖尿病发病率及住院天数存在显著差异。大部分感染为牙源性及咽源性,有66例为多间隙感染。咽源性感染最易累及咽旁间隙。多间隙感染的患者住院时间明显长于单间隙感染者。实验室检查发现超敏C反应蛋白(Hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)测量值在两组间有差异。48例细菌培养阳性,其中11例为混合菌感染。DNM是最常见的严重并发症。糖尿病、多间隙感染及hs-CRP是发生严重并发症的危险因素,且hs-CRP是一个独立危险因素。增强CT检查是DNI及DNM明确诊断、监测治疗效果的“金标准”。治疗的总有效率94.7%。总体死亡率,特别是DNM患者的死亡率与文献报道接近。2.经检索国内外数据库,最终有11个研究纳入到我们的meta分析中,包含242名患者。将DNM治疗低创化手术作为治疗组,常规开胸手术作为对照组。6项研究的数据用于评估术后死亡率,这些研究同质性高。结果显示低创化治疗与术后死亡率有显著相关性,可以降低死亡率。漏斗图分析未发现发表偏倚。有2个研究纳入术后并发症的分析,研究间存在异质性,结果显示低创化治疗与术后并发症的发生无显著相关性。2项研究纳入到住院时间的meta分析中,研究之间的同质性好。结果显示低创化治疗与对照组的住院时间没有显著性差异。由此可见,低创化手术在DNM治疗中值得推荐。3.结合低创化手术治疗DNI/DNM在我科应用的疗效及meta分析的结果,总结了合理的诊疗流程。在DNI及DNM的诊疗中采取相对低创的手术方法。DNI患者常规行颈部切开引流;Ⅰ型及ⅡA型DNM患者采取以经颈纵隔清创引流的方法;ⅡB型患者首选后外侧胸廓切开的纵隔清创引流方式。研究结论DNI及DNM仍有较高的死亡率,采用过于激进的治疗手段并不一定适合所有患者。经颈纵隔引流、纵隔镜或电视胸腔镜辅助手术(Video-assist thoracic surgery,VATS)等低创化的治疗被证明在DNM的治疗中有效。根据我们的临床总结及基于meta分析的评估,我们提出了一个低创化的DNI/DNM治疗策略。DNI患者接受颈部切开引流;Ⅰ型和ⅡA型DNM患者推荐经颈纵隔引流;ⅡB DNM患者则可以行相对低创的后外侧开胸术。在此基础上,每一种DNM清创引流术,都可以附加胸腔闭式引流、剑突下纵隔引流、封闭负压辅助闭合装置(Vacuum-assist closure,VAC)等低创的治疗手段。相信我们的临床经验和据此提出的临床诊疗策略,有助于提高临床医生DNI/DNM诊疗的规范性和有效性,从而降低该疾病的并发症发生率和死亡率。
【图文】：

连通关系,深部,间隙

浙江大学博士学位论文逦并发症都有导致患者死亡的风险［４，５］。逡逑有不少研究关注引起ＤＮＩ发生严重并发症的危险因素，但得出的结论并同。有研究表明，性别、颈部肿胀、相关呼吸道症状、糖尿病等是可能的危素【６，７］，而存在有合并症、非牙源性起源、白细胞计数增高、药物治疗和手术等因素，则被认为可能与住院时间延长相关［８】。逡逑下行性坏死性纵隔炎（Ｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇ邋Ｎｅｃｒｏｔｉｚｉｎｇ邋Ｍｅｄｉａｓｔｉｎｉｔｉｓ，ＤＮＭ）是部感染的严重并发症之一，多为急性混合菌性纵隔感染，因其高死亡率而得到

颈深部,纵隔积气,颌面,白色

颈深部感染时产生的大量脓液和坏死物沿着这些彼此连通的间隙，在胸腔呼逡逑吸运动产生的负压和脓液自身重力的共同作用下，快速的下行播散，，造成纵隔内逡逑组织炎症、坏死，促发脓胸、心包炎等致命后果（图２）。近年来，广谱抗生素广逡逑泛使用，外科清创技术的改进，使得ＤＮＭ的预后已明显改善，但仍然是颈深部感逡逑染最值得重视的并发症。加之其诊疗规范尚未确立，外科处理存在争议，一直是逡逑口腔颌面外科、急诊外科、胸外科临床研究的热点。逡逑WW逡逑图２颈深部脓肿的下行播散逡逑ａ，ｂ：白色箭头所示颌面颈深部积气；ｃ：白色箭头示纵隔积气、胸腔积液逡逑颈深部感染造成软组织的明显水肿，可形成对气道的推挤和挤压，严重时引逡逑起呼吸不畅，甚至窒息，是一种可能造成严重后果的临床并发症，而这种呼吸不逡逑畅的实质是邻近部位炎症导致的慢性喉水肿及上气道梗阻（图３）。ＫａｕｆｆｍａｎｎＰ等逡逑的单中心回顾性研究中，ＤＮＩ出现气道梗阻的比例达到３７．１％［ＩＱ］，说明气道并发症逡逑４逡逑
【学位授予单位】：浙江大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R653

【参考文献】