超声评估血流动力学状态与急性肾损伤的相关性研究

发布时间：2020-04-14 00:37

【摘要】：[目的]探讨超声对血流动力学状态的评估与急性肾损伤的相关性。[方法]观察性研究2017年8月1日至2018年3月31日入住昆明医科大学第二附属医院重症医学科诊断为脓毒症或脓毒性休克的46例行机械通气的成年病人的相关临床资料。采集病人信息:一般情况(性别、年龄、身高、体重)、原发病、基础疾病(高血压、糖尿病)、手术时间、术中失血量。记录46名脓毒症和脓毒性休克的病人入ICU时APACHE Ⅱ评分、入ICU后24小时内每小时的所有血流动力学指标:心输出量(Cardiac Output,CO)、收缩压(Systolic Arterial Pressure,SAP)、舒张压(Diastolic Arterial Pressure,DAP)、平均动脉压(Mean Arterial Pressure,MAP)、中心静脉压(Central Venous Pressure,CVP)、器官灌注压(MAP与CVP的差值);由于入ICU初始阶段循环不稳定,血流动力学变化很大,所以纳入了入ICU24小时内每一项血流动力学指标的最小值、最大值和平均值。记录入ICU后24小时内血管活性药物的使用时间、机械通气的呼气末正压(Positive End Expiratory Pressure,PEEP)值;记录入 ICU 时、入 ICU后24小时、48小时后的血肌酐值、血清胱抑素C值;记录CVP(12mmHg)异常持续的时间、24小时的液体平衡量。观察AKI的发生率,按照是否有新发型或持续型AKI的发生情况将患者分成两组,分别为AKI+组和AKI-组进行比较分析。单因素分析采用卡方检验或者单因素方差分析,多因素分析采用二元Logistic回归分析;再统计46名脓毒症或脓毒性休克患者入ICU24小时后的血清胱抑素C值与CVP平均水平和下腔静脉呼吸变异度(Inferior vena Cave-Respiration Variation Index,IVC-RVI)平均水平的线性回归关系。[结果]1.46名脓毒症或脓毒性休克的患者中,新发型或持续型AKI的发生率为2.在入院后24小时内,AKI+组(包括新发型AKI和持续型AKI的患者)的液体正平衡量为2800.3(±1436.8)ml/24小时,AKI-组(包括未发生AKI的患者和短暂型AKI的患者)液体正平衡量为1192.2(±849.1)ml/24小时;P = 0.0021,有显著统计学差异;24小时内呼气末正压(PEEP)值AKI+组为3.65(±1.42)cmH2O;AKI-组为 3.41(± 1.37)cmH20,P=0.548,无统计学差异。此外,两组间,性别、年龄、身高、体重、基础疾病(高血压、糖尿病)、入ICU24小时内血管活性药物的使用时间、手术时间、术中失血量均无统计学差异(P0.05)。3.AKI+组与AKI-组相比,CVP平均水平(P=0.006)、器官灌注压(P=0.027)、IVC呼气末宽度(P=0.0037)、IVC-RVI平均水平(P=0.024)、CVP异常持续时间(P=0.032)、胱抑素C(P=0.006)均有统计学差异。而其它血流动力学指标(CO、SAP、DAP、MAP)均无统计学差异(P0.05)。4.多因素分析显示,CVP平均水平、IVC-RVI平均水平、胱抑素C、液体正平衡是新发型或持续型AKI发生的独立危险因素。5.46名脓毒症或脓毒性休克的患者入ICU24小时后的胱抑素C水平与CVP平均水平呈正性线性相关,与IVC-RVI水平呈线性负性相关,回归方程为:Y= 1.516+0.015X1-1.738X2。[结论]1.本研究脓毒症或脓毒性休克的患者中,新发型或持续型AKI的发生率偏高,为41%。2.液体正平衡、CVP平均水平、IVC-RVI、胱抑素C是新发型或持续型AKI发生的独立危险因素。因此,在脓毒症患者的液体管理中,应将CVP与IVC-RVI作为评估容量状态的重要参考指标。3.CVP平均水平与胱抑素C呈线性正性相关,而IVC-RVI与胱抑素C呈线性负性相关。
【图文】：

流程图,脓毒性休克,脓毒症,临床诊断

１邋ＳＯＦＡ统逦检测项目逦0逦１逦２逦Ｉ吸逦氧合指数逦＞４００逦３００－４００逦２００－２９９逦１００－１９９邋且邋＜Ｐａ０２／Ｆｉ０２逦需呼吸支邋且需（ｍｍＨｇ）逦持逦呼吸支持（是／否）逦是逦血逦血小板（１０９／Ｌ）逦＞１５０逦１０１－１５０逦５邋卜邋１００逦２１－５０逦＜逦胆红素（ｕｍｏｌ／Ｌ）逦＜２０逦２０－３２逦３３－１０１逦１０２－２０４逦＞平均动脉压逦彡７０逦＜７０逡逑（ｍｍＨｇ）逡逑环逦多巴胺剂量逦＜５或邋＞５或邋＞１（ｕｇ／ｋｇ／ｍｉｎ）逡逑肾上腺素剂量逦彡０．邋１或邋＞０．（ｕｇ／ｋｇ／ｍｉｎ）逡逑去甲肾腺剂量逦彡０．１逦＞（ｕｇ／ｋｇ／ｍｉｎ）逡逑多巴酚丁胺（是／否）逦是逡逑经逦Ｇｌａｓｇｏｗ邋评分逦１５逦１３－１４逦１０－１２逦６－９逦＜脏逦肌邋ｆｆＦ（ｕｍｏｌ／Ｌ）逦＜１１０逦１１０－１７０逦１７１－２９９逦３００－４４０逦＞２４邋小时尿量逦２０１－５００逦＜２（ｍｌ／２４ｈ）逡逑

变异度,下腔静脉

量距右心房入口邋２ｃｍ处ＩＶＣ管径，于呼气末和吸气末２个时间段冻结图像，测逡逑量ＩＶＣ的最小径（ＩＶＣｍｉｎ）、最大径（ＩＶＣｍａｘ），测量３次后，计算出平均值逡逑作为测量值（如图２、图３）。再根据公式［（ＩＶＣｍａｘ－ＩＶＣｍｉｎ）／丨ＶＣｍａｘＸｌＯＯ％邋］逡逑计算出下腔静脉ＲＶＩ，邋ＩＶＣ宽度测量由固定医师完成，入ＩＣＵ２４小T内每隔３逡逑小时测量一次。逡逑ＣＶＰ的监测方法：通过颈内静脉或者锁骨下静脉留置中心静脉导管，置管深逡逑度达１３－１５ｃｍ，床旁超声显示导管放置上腔静脉近右心房处，使用Ｂｅｎｅ－ＶｉｅｗＴ５逡逑多功能监护仪行动态ＣＶＰ监测。以第４肋朐壁前后径４／５作为标准零点，压力逡逑感受器置于此水平，，读取呼气末数值。逡逑二￣邋￣邋；＿－一￣逡逑图２：超声下下腔静脉图示逡逑图３：下腔静脉测量呼吸变异度图示逡逑１１逡逑
【学位授予单位】：昆明医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R614

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