磁共振阴性颞叶外难治性癫痫手术预后分析

发布时间：2020-05-01 23:45

【摘要】：目的:癫痫病人中约有30%左右将成为药物难治性癫痫,手术是治疗此类癫痫的重要手段,大部分药物难治性癫痫起源于颞叶内侧面,颞叶外癫痫仅占35%左右。磁共振阴性的难治性颞叶外癫痫患者数量较少,手术预后较差,国内外对此类癫痫缺乏大样本研究数据,针对此类磁共振阴性的高选择性患者的预后研究,多数数据存在一定的局限性。随着立体定向脑电图的应用,此类癫痫手术量逐年增加。为研究此类手术可能存在的可靠手术预后因素,以提高颞叶外磁共振阴性的难治性癫痫手术后无发作率,我们回顾性分析了一组磁共振阴性的颞叶外顽固性癫痫患者的临床、电生理及颅内电极特点,旨在发现此类癫痫手术预后的影响因素。方法:我们回顾性研究自2006年8月至2015年11月在美国凯斯西储大学癫痫中心接受手术的28例3.0T磁共振阴性的颞叶外难治性癫痫病人(作者在该中心做访问学者时的研究课题),磁共振阴性定义为经过3.0T磁共振的癫痫序列扫描未发现明确的致痫性病灶。颞叶外癫痫定义为经颅内电极和/或手术切除后证实的发作起始解剖部位在颞叶外。研究包括其中4例病人(两例行半球切除术、一例行颞枕离断术、一例行颞顶枕离断术)癫痫发作起始经术中颅内电极证实为颞叶外,但是为达到更好的癫痫预后而行包括颞叶的较大范围切除。本研究排除既往有癫痫手术病史或磁共振显示灰-白质交界不清的患者。分析其电一临床、病理、手术资料及手术预后。所有病人行国际10-10系统电极安放标准的长程视频脑电图监测,部分病人行颅内电极监测。头皮脑电图局灶性放电定义为间歇期放电或发作起始位于单一导联,或者放电位于多个导联,但是在双极导联中,单一导联电压高于相邻导联2倍以上;一侧性发作定义为一侧大脑半球脑电图放电或双侧放电对侧半球电压低于起始侧50%;全部性放电定义为发作起始为全部性或弥漫性放电。非局灶性放电类型包括一侧性和全部性放电。颅内脑电图中的局灶性放电定义为发作起始位于单一脑区。高频放电定义为颅内脑电图记录的频率大于80Hz的节律性快活动。病人经过病例讨论后,根据非侵袭性检查结果决定行颅内电极植入术,硬膜下电极和/或立体定向电极植入依据以下指证:1)头皮脑电图不能定位定侧或与症状学影像学不符时,需植入颅内电极证实发作起始区;2)致痫区位于功能区,行颅内电极植入后行脑功能定位;3)术前非侵袭性评估考虑有多个致痫灶可能。部分病例行术中脑电、肌电监测以保证切除范围和保护功能区。植入颅内电极进一步明确。部分病人术中应用脑电监测,以进一步明确切除范围或保护脑功能区。颅内电极植入设计原则:1)覆盖发作癫痫起始和早期传播的结构;2)电极植入应考虑到真正的放电发作起始可能来自其它网络结构,应加以覆盖;3)尽可能精准的覆盖术前评估的致痫区,电极植入能确定致痫区边界;4)评估致痫区是否能完成切除,在功能区或邻近功能区的电极植入应能明确功能区与致痫区的界限;5)为证实颅内病灶是否是致痫性病灶,对病灶应植入电极明确,植入电极数量视病变性质而定。原则上立体定向电极植入的平均数量在13根左右。病人最后一次随访结果记录为癫痫手术预后,按照国际抗癫痫联盟分类法进行分类。本研究中国际抗癫痫联盟(ILAE)分级1级认为术后癫痫无发作,ILAE分级1-3级认为手术预后良好。局灶性皮质发育不良按国际抗癫痫联盟分类法分类。统计学分析采用SPSS 22(IBM)软件,Wilcoxon秩和检验用于分析颅内电极、手术及病理资料与预后的关系。Fisher精确检验用于分析性别、发作频率、发作类型、间歇期放电区、高频放电、脑电图起始区、手术部位与预后的关系。应用单因素方差分析(One-WayANOVA)比较手术年龄、发病年龄,癫痫病程与预后的关系,P值小于0.05认为有统计学意义。同时应用Kaplan-Meier生存分析、多元比例风险回归模型(Multivariate Coxproportional hazard regression model)分析各因素与术后癫痫复发风险评估,P值小于0.05认为有显著统计学差异,取95%可信区间。结果:本研究共28例病人入组,15例(53.6%)为成人(≥18岁),13例为儿童,15例(53.6%)为女性,13例为男性。平均癫痫发病年龄为9.06岁(0.1-29岁),平均癫痫手术年龄为16.75岁(0.9-58岁),平均癫痫病程7.66年(0.1-41年)。10例(35.7%)病人行左侧手术,18例病人行右侧手术。25例病人行PET检查,13例病人行SPECT检查,手术前后均行神经心理学评估。所有病例随访时间大于6个月,平均32个月(6-113个月)。所有病人头皮脑电图均记录到间歇期放电(IEDs),其中19例(67.9%)病人间歇期放电呈区域性(局灶性),17例病人头皮脑电图发作起始为局灶性起始,2例病人发作期脑电图被伪迹掩盖无法辨别起始位置。6例(21.4%)病人有发作先兆(3例视觉先兆,2例体感先兆,1例非特异性先兆),18例(64.3%)病人发作类型为复杂部分发作,9例(31.0%)病人有头眼偏转发作,10例(37.5%)病人继发全身强直阵挛发作(GTCS).16例(57.1%)病人发作症状学有明确的定测定位价值。24例(82.8%)病人接受颅内电极评估(9例立体定向脑电图,7例硬膜下电极,8例应用立体定向脑电图和硬膜下电极)。颅内电极植入的病人中,有13例(54.2%)记录到高频放电(HFOs)。28例手术病人中,18(64.3%)例病人发作起始区位于右侧大脑半球。致痫区主要位于额叶(16例),其次为枕叶(4例),顶叶(2例)。18例(64.3%)病人行脑皮质的局部切除术,6例(21.4%)行脑叶切除术,2例(7.1%)行半球切除术。该组病例平均随访32个月(6-113),13例(46.4%)病人术后无发作(ILAE class 1),18 例(64.3%)预后良好(ILAE class 1,2,3)。21 例(75.0%)病人术后病理为局部脑皮质发育不良(FCD),其中8例为FCDI型,13例为FCDII型。在单变量分析中采用双尾Fisher精确检验方法,头皮脑电图局灶性间歇期放电(P=0.016),头皮脑电图的局灶性发作起始(P=0.024)和局灶性颅内脑电图发作起始(P=.036)与癫痫预后有显著统计学意义。单一的颅内脑电图植入(立体定向脑电图或硬膜下电极)与两者组合的植入模式相比较有较好的预后,具有统计学意义(P=0.034)。病人临床资料中,发病年龄、病程、手术年龄、手术方式、术后病理与癫痫手术预后无显著性差异。应用Kaplan Meier生存分析来探讨手术后癫痫不发作的可能影响因素,发现只有头皮脑电图的局灶性间歇期癫痫放电和颅内植入电极触点大于120个触点时提示影响癫痫预后,有显著统计学意义(P=0.028,P=0.004)。多元比例风险回归模型分析癫痫术后复发风险同样显示各因素中只有颅内植入电极触点小于120个触点时复发风险增大,有统计学意义(HR=4.283,95%CI=1.342-13.676,P=).014),也就是说当颅内植入电极触点大于120个触点时提示手术预后较好。5例病人观察到有手术并发症:一例为额叶立体定向电极植入术后少量颅内出血,给予内科保守治疗,未行外科干预;4例(14.3%)术后出现新的神经功能障碍,其中偏盲一例,上肢感觉异常一例,偏瘫两例。本研究资料无术后死亡病例。结论:癫痫外科手术是难治性癫痫的主要治疗手段,颞叶外癫痫在外科手术中占比较少,而且颞叶外癫痫手术预后较颞叶癫痫效果差,磁共振阴性的难治性癫痫效果更差,所以既往研究不多。随着影像学、立体定向脑电图和神经科学的发展,通过缜密的术前评估,颞叶外磁共振阴性的难治性癫痫手术效果得到很大提升。当磁共振不能提供可靠的定位依据时,脑电图和症状学显得尤为重要,其中颅内电极是MRI阴性颞叶外难治性癫痫的强有力的术前评估工具,通过对脑电图、症状学分析,根据非创伤性评估结果,提出癫痫起始的网络假说,利用影像融合软件,制定植入方案,应用颅内脑电图充分覆盖可能的致痫区,达到解剖-电临床一致性,根据颅内脑电图结果,制定手术方案,完整切除致痫区,可以达到良好的预后。各种评估手术都不能作为孤立的因素来判断预后,其结果的一致性越高,手术预后越好,癫痫术前评估应综合考虑各种因素的重要性,做出合理的致痫区假说。
【图文】：

图２发作期脑电图，ＥＥＧ起始为第６秒起始的棘波放电（Ｔ７＞Ｃ３）逡逑ｆｐ２－ｆ８逦一＊＿逡逑＿？？一ｎ－＂，－？广＇、、￣－、、广一－ｆ邋ｒ．？一．：，，’、一一邋—一－－，、、￣，Ｊ邋■＇NB、、，、、－广－＾？＇＇ｒｌｌ＇？”．！３和ＵＭ／ｌリ／Ｈ＾Ｈ＾Ｖ＾ｌ？ＶＷ叫卜外Ｖｌ＾＊Ｗ＜■？＊＾外ｆ？Ｖ．＾１＾？＾＾４■＂＊＾＾＊广ｖ加ｒ＾Ｖ、？Ｖ■＇＇＾ｖＷ＊＾Ｗｖ＾＾ｖ＾Ｈ一＾＾＇ＷＰＷ外Ｗｙｖｌ＾？■＊？ｗ？＊？＾＇？Ｖｖ＇＊■ｖｖ■＇、Ｗ＾■＇＾ＶＭ＾Ｖ＾＇＾■Ｖ＇＂＊＾＾レＶｌ＾ＶｖＰＳ－１１２逡逑ｉｉ邋ｖｒ＾ｊ＇＾ｙ？ｖ，Ｖ，ＶＭＶｖ＊，｜，ｗｖ＾ｙＭＶｎｒＷ＞ｖＫ＊＾ＭＶ＾１／Ｗ，Ｙｒ＊＊＞ＷｒｔＶ＊ｖ＊Ｊ邋Ｖｗ逦，邋＊＊＇、、？＜＇．、卜？卢邋＜＇ｒ＇＇＇ｖ＇＾．ｖ、，ｆＵ＇＇ｒｆ＇？…＇、＇＾＂＾从＇＂＊＇＇＾＇＾尸■＾■＇一＇＾－＊＇＾＇…＇＇？、＇＇＇＇”１＇１＾＇＾．．卜Ｊ＜ｉ＇ｃ＾＊Ｐ３－Ｕ１逡逑ＩＳ逦＼／＇１＇－＇／Ｖ＞邋Ｙ－Ｖ邋？／■＊．逦ｆ邋＾＾＾ｆ．ＶＡｙ／＇Ｖ逦ｙ＾＾Ｖ＇ｒ＾逦？／Ｎ＾ｖ－＇＾＇，，＇＊／，邋＾邋／Ｃ４－Ｐ４＜逡逑１１邋！Ｗ？Ａ－Ｖ？ｙｆ／＇＇＇？Ａｒｔ＼．－ｖ．＇－＊ｖ（＇ｉ？－？＾＼＼ｒｊ－＇＇＾邋．ｉ￣－ｆ＾＾－－ｉ邋＊＊％．，ｖ－ａＶ＾—＊？？？＞／－ｖ＼￣ｍＷ＞＊＾ｖ—－ｖ＾ｖ＼＿．ｊ＇ｖ—１＃＿￣ｙ，．／＇－．－ｖ、ｖ／ｖ＜１＇一？／＇，，／ｗ＂＇＂Ｖ＇？－？ｒ＂＂Ｖ＇＂＊＇ｗｒ＇Ｖ＊＂＂＾Ｖ、＇＂＊＇＾ｙｖ＼Ａ？＞？＇？ｖＷ气ｌ９＞Ｖ＾、＜＇＾Ｖ＂＇Ｖｕｖ＾ｖ＂．—ｖｖ＇＇－＂Ｖｉ＊ＡｖＶｖ＇ａ＇｜Ｖｖ／Ｖ＂＞＇＾＇／ｗ￣ｊＶ＊－Ｖ＂￣Ｖ＊＾、ｖ＂＂－？，ｚｖ＾ｙ－Ｖ１＾．—

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【学位授予单位】：山东大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R651.1

【参考文献】

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1 洪震;;癫痫病学研究热点[J];中华神经科杂志;2017年04期

本文编号：2647203