经肌间隙入路结合伤椎置钉短节段内固定与传统AF钉棒系统治疗胸腰段骨折的早期疗效比较研究

发布时间：2020-05-06 17:34

【摘要】：胸椎及腰椎骨折在日常生活中较多发生,发病率较高,患者常因为外部力量直接作用于胸腰椎造成重大的伤害,随着我国经济水平的逐年提高,工业化程度的逐年完善,各类交通事故、高空坠落,重物砸伤等一系列事故逐年增多,脊柱骨折特别是胸腰椎骨折呈现逐年增加的趋势。据文献统计,脊柱骨折多发生在脊柱生理曲度变化的胸腰段交界处,约占90%。其中胸12-腰2椎体骨折占全部脊柱骨折脱位的50%。故胸腰椎椎体压缩性骨折诊断较容易,影像学检查可见椎体出现明显的压缩或者爆裂改变,严重者可出现相应的椎管继发性狭窄,使椎管内的脊髓、硬膜囊及马尾神经等神经系统显著的伤害,晚期可出现明显的胸腰段脊柱后凸畸形,骨折不愈合及假关节形成,造成患者长时间慢性的胸腰段疼痛,严重影响患者的生活质量。既往治疗方法以长期卧床制动,轴线翻身为主,辅以口服止痛及促进骨折愈合药物治疗,这样来可造成患者长期卧床,进一步导致长期卧床出现的坠积性肺炎、泌尿道感染、下肢深静脉血栓形成等一系列骨科常见并发症。许多老年人因长时间卧床造成的骨折并发症进一步恶化从而危及生命。椎体骨折块压迫椎管神经组织造成下肢运动神经症状,患者因长时间神经压迫得不到改善,导致患者伤残现象屡见不鲜。目前,采用后路短节段AF钉棒系统传统剥离椎旁肌入路跨伤椎内固定治疗胸腰段骨折已成为主要治疗术式之一,但手术的失败率较高也从各种期刊杂志中得到充分的印证和佐证,逐渐报道出来。为克服上述弊端,自1963年起,开始出现了相关短节段伤椎置钉治疗胸腰段骨折的理论和实验研究,并逐步得到推广。Finkelstein等认为经伤椎置钉短节段固定复位,以减少运动节段丢失,取得满意的短期随访结果。国内外各种研究表明,经椎旁肌肌间隙通过多裂肌与最长肌入路不需广泛从棘突两旁剥离椎旁肌肌肉组织,创伤远远小于传统开放手术、术中较传统开放手术无创面广泛性渗血出现,术后可短时间恢复,下床进行功能锻炼行走练习的优点,避免了广泛对椎旁肌的剥离,椎旁肌肉组织被肌肉拉钩长时间的牵拉造成缺血,影响支配肌肉的神经组织,导致术后背痛等现象出现。目前,后路短节段AF钉棒系统传统剥离椎旁肌入路跨伤椎内固定治疗胸腰段骨折已成为治疗胸腰椎骨折的主要治疗术式之一,但经随诊发现其远期手术的失败率较高,最常见的并发症为脊柱内固定AF钉棒系统的断钉断棒现象,跨伤椎固定骨折愈合取出内固定装置后发生伤椎前缘高度进一步压缩及下降现象,造成脊柱胸腰段的后凸畸形,这些也越来越得到国内外学者的重视。有学者进行了经椎弓根伤椎短节段置钉钉棒系统治疗胸腰段骨折的研究。之后国内外文献对此均有报道,认为进行伤椎置钉有如下作用:(1)有利于对于伤椎的直接复位,而非AF螺钉通过前纵韧带的间接复位;(2)使伤椎得到了直接向前的推动作用,更好的改善因胸腰段骨折造成的后凸畸形;(3)传统AF螺钉系统是通过前纵韧带的作用通过4钉进行复位,而伤椎固定后通过6钉进行复位,将伤椎复位的力量由“1”变“2”,分散了钉棒的应力,减少断钉的发生。国内学者经研究后认为经伤椎椎弓根钉棒固定后疗效的改善主要有:(1)AF螺钉系统为四点固定,容易发生平行四边形效应,而伤椎固定为六点固定,减少了平行四边形效应,增加了固定的稳定性;(2)传统AF螺钉系统通过前纵韧带的作用通过伤椎上下的两个邻椎间接复位,增大了邻椎间盘的应力,而通过伤椎固定减少了对邻近间盘的应力,防止邻近间盘退变的加剧。本研究也进一步证实了经肌间隙入路结合伤椎置钉固定治疗胸腰椎骨折能充分保护椎旁肌肉组织,减轻术后腰背疼痛效果明显,可更好恢复胸腰段的生理曲度,更好的恢复伤椎的高度。手术出血量及手术时间也明显减少,但初期手术出血量及手术时间与对照组相比无明显减少,可能与肌间隙入路手术操作不熟练,不能在术中准确找到多裂肌与最长肌间隙有关,延长了手术时间,增加了出血量,随着手术例数的增多,手术时间及出血量均较对照组明显下降。目的对比研究胸腰段骨折患者经手术治疗后康复情况,比较经肌间隙入路结合伤椎置钉短节段内固定与传统AF钉棒系统两种方法治疗胸腰段骨折的临床效果。方法2009年7月至2014年6月的胸腰段骨折患者(按纳入及排除标准)96例,入院后将患者随机分为两组,A组(42例)给予经多裂肌与最长肌肌间隙入路联合伤椎置钉短节段内固定方法治疗,B组(54例)给予传统经椎弓根AF钉棒系统跨伤椎治疗。记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后经行内固定复位(骨折椎体复位率、伤椎邻椎Cobb角)情况,自觉症状(疼痛模拟视觉VAS评分)改善情况进行评估。结果96例患者均顺利完成手术,男性78例,女性18例,性别比4.33:1。经χ~2检验,肌间隙组(A组)与AF组(B组)患者性别分布差异无统计学意义(χ~2=0.004,P0.05),损伤部位分布差异无统计学意义(χ~2=1.836,P0.05)。经肌间隙入路结合伤椎置钉组随访8~12个月,平均10.4个月;AF钉棒系统组随访8~14个月,平均14.1个月。肌间隙组(A组)平均年龄42.36+11.212岁,术前Cobb角29.14°+9.702°,术前VAS评分5.71+1.111。AF组(B组)平均年龄41.26+10.669岁,术前Cobb角28.09°+6.181°,术前VAS评分5.43+1.075,经t检验,肌间隙组(A组)与AF组(B组)两组患者年龄、术前Cobb角、术前VAS评分均无统计学差异(P0.05)。经t检验,肌间隙组(A组)与AF组(B组)两组手术时间无统计学差异(t=1.627,P0.05),术中出血量(t=5.579,P0.05)和术后引流量(t=2.468,P0.05)有统计学差异,肌间隙组(A组)的术中出血量和术后引流量均少于AF组。末次随访时经肌间隙入路结合伤椎置钉组伤椎邻椎Cobb,s角改善率、术后VAS评分与AF钉棒系统相比,经t检验,肌间隙组(A组)术后伤椎邻椎Cobb角度(t=6.239,P0.05)、改善角度(t=2.086,P0.05)和术后评分(t=2.287,P0.05)与AF组(B组)比较均有统计学差异,肌间隙组(A组)的术后伤椎邻椎Cobb角度明显小于AF组,改善角度好于AF组,肌间隙组(A组)术后VAS评分明显低于AF组;两组间骨折椎体复位率经χ~2检验,肌间隙组(A组)与AF组(B组)术前伤椎相对高度差别无统计学意义(χ~2=1.426,P0.05),术后相对高度差别有统计学意义(χ~2=3.048,p0.05),肌间隙组(A组)术后相对高度(94.901%+2.373%)好于AF组(B组)(93.093%+3.429%),骨折椎体复位率差别有统计学意义(χ~2=3.520,p0.05),A组骨折椎体复位率(89.428%+4.787%)好于B组(84.709%+8.222%),有明显的统计学意义,经肌间隙结合伤椎置钉组较AF钉棒系统组明显改善率有所提高。经肌间隙结合伤椎置钉组比AF钉棒系统组能更好的恢复伤椎的椎体高度,维持胸腰段的生理曲度(图1,2);经肌间隙结合伤椎置钉组术后神经功能评价,D级5例,E级37例;AF钉棒系统术后神经功能评价,D级16例,E级38例;肌间隙组与AF组患者术前ASIA分级差别无统计学意义(χ~2=0.596,P0.05),术后ASIA分级差别有统计学意义(χ~2=4.343,P0.05),肌间隙组神经功能改善情况好于AF组。术后传统AF螺钉内固定系统组发生2例(3.70%,2/54)内固定螺钉退出,3例(5.56%,3/56)发生内固定螺钉折断。经肌间隙入路结合伤椎置钉短节段内固定组未发生内固定松动及折断。随访期间两组均未发生伤口感染等相关并发症。结论经肌间隙入路结合伤椎置钉短节段内固定和AF钉棒系统两种方法治疗胸腰段骨折均有一定的临床效果,两者相比较,经多裂肌与最长肌肌间隙入路联合经伤椎椎弓根置钉短节段内固定治疗胸腰段骨折,是治疗胸椎及腰椎椎体压缩性骨折的有效可靠的方法。根据目前的统计结果与传统AF钉棒系统跨伤椎固定相比,虽不能减少手术操作时间及控制出血总量,但可以减少术后胸腰椎后凸畸形的发生率,更好的矫正伤椎椎体的压缩程度,复原伤椎前缘的高度,保持原有的胸腰段椎体有效的矢状面序列,减少术后发生内固定螺钉退钉等现象的发生。随着脊柱外科各种内固定技术及微创化的蓬勃发展,各种脊柱内固定装置的运用报道已在国内外文献中屡见不鲜。采用经多裂肌与最长肌肌间隙入路联合伤椎置钉短节段内固定治疗胸腰段骨折,经早期疗效进行评价后可认为是积极可靠的,可认为是一种经济、有效的治疗胸腰椎骨折的治疗方法。本研究发现采用经多裂肌与最长肌肌间隙入路联合伤椎置钉方法治疗胸腰椎骨折发生断钉断棒的发生率较低,明显好于传统AF钉棒系统跨伤椎固定组,故采用经多裂肌与最长肌肌间隙入路联合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折可减少术后胸腰椎后凸畸形的发生,更好的恢复伤椎椎体的高度,减少术后出现的腰背部疼痛,术后伤口周围较为美观,且发生伤口感染、断钉断棒等现象较罕见,值得在未来病例中应用。
【图文】：

相对高度,椎体,椎体压缩性骨折,腰椎

图 1 女，51 岁，T12 椎体压缩性骨折，行腰椎后路 AF 钉棒系统复位内固定术，H0=22.9术前骨折椎体相对高度=76.86%术后骨折椎体相对高度=86.35%，骨折复位率=69.52%前伤椎邻椎 Cobb 角度 24.25。术后伤椎邻椎 Cobb 角度 14.84。术后 Cobb 角度改善 9.4

椎体压缩性骨折,相对高度,椎体,内固定术

18图 2，男，34 岁，L1 椎体压缩性骨折，，行经肌间隙入路结合伤椎置钉钉棒短节段钉棒系内固定术，H0=27.43mm,术前骨折椎体相对高度=79.22%,术后骨折椎体相对高度=96.80
【学位授予单位】：天津医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R687.3

【参考文献】