介入封堵与外科手术治疗瓣膜置换术后瓣周漏的疗效评价

发布时间：2020-08-07 22:08

【摘要】：背景心脏瓣膜病是由于风湿、先天性、老年退行、感染等原因导致的心脏各瓣膜严重狭窄和/或关闭不全的一类疾病,是导致心源性死亡的重要原因,常需行人工瓣膜置换术治疗。经过几十年的发展,人工心脏瓣膜置换术已成为治疗瓣膜疾病的成熟外科治疗方法。近年来,随着经导管瓣膜置换术的不断发展和应用,介入微创手术逐渐成为治疗瓣膜疾病的一种新手段。人工心脏瓣膜置换术后瓣周漏(paravalvular or perivalvular leakage,PVL)是瓣膜置换术后特有的并发症,其发生率在国内尚无确切的统计学报道。术后由于瓣环缝线松脱、断裂,或者人工瓣环缝合处自体组织撕裂等多种复杂原因均可导致人工瓣环周围PVL。国外文献报道,外科换瓣术后PVL的发生率在主动脉瓣约为2-10%,二尖瓣约7~17%,二尖瓣PVL发生率明显高于主动脉瓣PVL~([1])。机械瓣或生物瓣置换术后均可并发PVL,并且机械瓣并发PVL较生物瓣常见(国内机械瓣膜置换大于生物瓣膜)。近年来随着经导管瓣膜置换术(TAVR)的广泛应用,术后PVL发生率较传统外科术式显著升高,约为12-30%,并且研究发现中重度的PVL的是术后死亡的主要危险因素~([2])。PVL的严重程度不同,临床表现差异很大,PVL易发生在瓣膜替换术后的早期,早期资料显示二尖瓣置换术后PVL发生率7-17%,主动脉瓣置换术后PVL为2-10%。尽管对于瓣膜解剖与病理特点的了解、操作技术更加深入,并且缝合技术不断改进,但由于多种复杂原因,PVL的发生率尚未见到明显下降~([3])。传统观念认为较大的PVL可引起心力衰竭、心律失常、溶血、心内膜炎等并发症,但临床研究发现较小PVL也常引起溶血、心内膜炎等并发症。上述情况往往需要重新更换人工瓣膜,但再次开胸增加了手术风险,主要与术后患者死亡率增加有关。本文通过临床实践研究,探讨介入封堵治疗瓣膜置换术后瓣周漏的安全性以及有效性,并与传统外科治疗方法相对比,为介入治疗方法积累更多临床经验并完善理论基础。目的1.评价介入封堵治疗PVL的安全性及有效性。2.对比研究介入封堵与外科手术治疗瓣膜置换术后PVL的临床疗效。方法1.2014年4月至2017年5月,对42例PVL患者进行经导管介入治疗。其中男24例,女18例,年龄51.5±11.6岁,术前心功能III级22例,IV级20例;距离初次手术时间4.8±3.7年,二尖瓣反流量12.8±3.2ml。手术首先选择局麻下通过穿刺股动脉植入封堵器的方法完成,对于复杂患者,可选择经心尖小切口结合房间隔穿刺的方法进行封堵器的植入。评价围手术期死亡率、并发症以及术后残余分流等指标,并进行了12个月的随访观察。2.自2010年5月至2014年5月采用介入封堵术治疗瓣膜置换术后PVL17例,同期采用外科手术治疗瓣膜置换术后PVL11例。比较两种方法围手术期死亡率、并发症以及术后残余分流等指标,术后随访12个月。结果1.全组除2例患者因手术耐受性较差而未能完成手术,手术成功率95.2%。总体手术时间121.5±49.7 min,其中DSA照射时间20.0±9.0 min,住院时间11.2±10.0d。术后主要并发症包括血尿2例,急性肾功能衰竭1例,输血5例。随访中全组患者无死亡,患者心功能均有不同程度改善,二尖瓣反流量从术前12.8±3.2 ml减少至0.54±0.74 ml(P0.05),随访患者生存良好,未出现严重并发症。2.介入封堵组全组技术成功率100%,外科手术组院内死亡2例(18%)。介入封堵组较外科手术组,手术时间较短84±36min vs 358±88 min(P0.01);住院时间较短11.9±12.1d vs 38.1±42.2 d(P0.05)。介入封堵组全组无气管插管呼吸机辅助呼吸,术后无ICU停留。介入封堵术后,残余PVL8例(47%),但残余分流量均减少至小量以内1.6±1.7mL,较术前明显减少(P0.05),术后心功能明显改善;外科手术组术后残余PVL1例(9%)。随访中两组患者均无死亡,心功能均有不同程度改善。结论1.介入封堵治疗PVL具有用时短、创伤轻、操作简单、恢复快等优势,介入封堵治疗PVL是安全有效的。2.对瓣膜置换术后PVL的治疗,介入封堵术较传统外科手术治疗,具有操作简便安全、创伤小、住院时间短、术后恢复快等优点。3.本研究证实了PVL介入治疗的安全性、有效性,体现了与传统外科手术相比所具有的优势,总结了瓣周漏介入治疗的临床经验及理论基础。
【学位授予单位】：中国人民解放军空军军医大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R654.2
【图文】：

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图1Amplatzer 先天性心脏病封堵器PLATZER Membranous VSD Occluder，ST. JUDE 封堵设备是手术成功的关键。除了AVP III型封堵器形的。瓣周漏大小、形态多样，有些是新月形的，可能是一些不规则的小通道，这样的话导丝就很难这类不规则形状的漏口时，就需要对相对稍大点的。但这样可能会增加与人工瓣膜撞击的风险，尤其需要使用多个小的封堵器，这样可以更好地满足瓣瓣膜功能不良。此外，文献报道椭圆形的AVP III型漏上。以瓣周漏为中心绘制一个矩形，把瓣周漏圈在里面

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空军军医大学硕士学位论文的干扰。4.4 1 肌部 VSD 封堵器肌部 VSD 封堵器由直径 0.1 mm 的高弹性硬度较高的镍钛合金丝编织成哑铃状，两盘片之间连接部分呈圆柱形，盘片和圆柱部分中都充填聚酯片，圆柱形腰部直径 4-24 mm。左心室侧盘片比腰大 4 mm，右心室侧盘片比腰大 3 mm。肌部 VSD封堵部对圆形和椭圆形 PVL 具有较好的封堵效果（图 2 和图 3）。

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直径 4-24 mm。左心室侧盘片比腰大 4 mm，右心室侧盘片比腰大 3 mm。肌封堵部对圆形和椭圆形 PVL 具有较好的封堵效果（图 2 和图 3）。图 2 记忆 VSD 室间缺损封堵器,上海形状记忆合金材料有限公司（A.肌部;B. 膜部,双铆; C. 膜部,单铆）

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