背景：随着经济发展,创伤已成为常见的致残和致死疾病,且在所有年龄段中都是主要的致死原因,是1-44岁第一位死亡原因。创伤是横纹肌溶解症(rhabdomyolysis,RML)最常见的致病因素。本文旨在研究创伤后RML患者不良预后及风险预测模型效能。 研究方法：本研究采用回顾性研究的方法进行研究。研究对象：收集浙江大学医学院附属第二医院2012-06-01至2014-04-30住院急诊中心(急诊监护室及监护后病房)钝性创伤患者。入选标准：入院72小时内肌酸激酶(CK)≥500U/L,年龄≥18岁,钝性伤患者。排除标准：终末肾脏病(肾脏病5期)、入院时使用CRRT≥24小时、急性心肌梗死、癫痫(含外伤性)、心律失常(任一类型)、肌炎。方法：以Gearoid等创建的评分计算CK5000IU/L患者入院初始及入院72小时内峰值对应的横纹肌溶解症患者不良预后McMahon评分(本文简称为MC评分)(表1),本研究使用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,简称ROC曲线)评估该评分对创伤患者RML不良预后的检验效能。若上述评分无诊断意义,则以P0.5筛选因素,以横纹肌不良预后(死亡或RRT)为二项分类,进行二元逻辑回归分析,评价横纹肌溶解症不良预后的危险因素,使用H-L检验该二元逻辑回归的拟合优度,使用ROC曲线下面积评价该模型的异质性。若该评分有诊断学意义,将该评分扩展,对CK500IU/L的患者应用该评分进行诊断性评价,以增加该评分使用范围。如果上述评分无诊断意义,则以P0.5筛选因素,以横纹肌不良预后(死亡或RRT)为二项分类,进行二元逻辑回归分析,评价横纹肌溶解症不良预后的危险因素,使用H-L检验该二元逻辑回归的拟合优度,使用ROC曲线下面积评价新模型的异质性。同时,本文还对钝性伤横纹肌溶解症患者与非横纹肌溶解症患者性别、年龄、饮酒史、吸烟史、入院时资料(血压(收缩压、舒张压)、平均动脉压、脉压差、体温、损伤严重情况评分)进行统计学比较,分析两者是否有统计学差异；将钝性伤横纹肌溶解症后急性肾损伤与非急性肾损伤患者入院来一般情况(性别、年龄、饮酒史、吸烟史、血压(收缩压/舒张压)、平均动脉压、脉压差、体温、损伤严重情况评分)及治疗(去甲肾上腺素用量、72小时内液体入量、72小时内碳酸氢钠用量)比较,并进行单因素及多因素分析；分析钝性伤横纹肌溶解症死亡和(或)使用CRRT患者入院来一般情况(性别、年龄、饮酒史、吸烟史、血压(收缩压/舒张压)、平均动脉压、脉压差、体温、损伤严重情况评分)及治疗(去甲肾上腺素用量、72小时内液体入量、72小时内碳酸氢钠用量),亦进行单因素及多因素分析。两组数据间P0.05即认为存在显著差异。结局：主要结局(复合终点)：使用肾替代治疗(CRRT)或死亡(放弃治疗自动出院视为死亡)；次要结局：急性肾损伤(AKI) 结果：研究时间段内,共有住院患者1151人,排除存在癫痫病史6人,急性心梗2人,心律失常4人,终末肾脏病患者1人,其他非钝性伤因素(年龄18岁、锐性伤、农药中毒、CO中毒、热射病、感染等)入院者359人,钝性伤非横纹肌溶解患者共361人。最终符合研究标准的共417人,占钝性伤患者的比例为53.60%。符合纳入标准的417人中,不良预后(死亡或肾替代治疗)患者有45人(10.79%)(见图3),189人发生急性肾衰(45.32%)。计算每一位患者原MC评分(CK5000IU/L患者的MC评分),使用ROC进行诊断性评价后提示初始值及峰值曲线下面积分别为0.801(P=0.004)和0.870(P=0.000),95%CI分别为0.633-0.969和0.701-1.000,两者均以6.75为分界值时阳性预测值和阴性预测值最高,初始值阳性预测值和阴性预测值分别为92.1%和60%,峰值阳性预测值和阴性预测值分别为86.8%和90%。计算每一位CK500IU/L患者的MC评分,使用ROC进行诊断性评价后提示初始值及峰值曲线下面积分别为0.532,P=0.485,95%CI0.445-0.619和0.581,P=0.074,95%CI0.495-0.668。创伤后横纹肌溶解症(CK500IU/L),单因素分析发现,吸烟、血压(SBP/DBP)、体温、脉搏、MAP、肌酐、钙离子、碳酸氢钠、血管活性药物使用、氯化钠输注、碳酸氢钠输注、输血、高血压病、休克、72小时内肌酸激酶差值、发生AKI和高ISS(P均0.05)是创伤患者横纹肌溶解症患者不良预后的危险因素。多因素分析显示初始肌酐值([HR1.045,95%, CI1.005-1.085, P=0.026)、肌酐峰值(HR0.875,95%CI0.804-0.953,P=0.002)、最低肌酐值(HR0.919,95%CI0.872-0.969,P=0.002)、初始碳酸氢钠(HR0.462,95%CI0.312-0.684, P=0.000)、碳酸氢钠峰值(HR1.766,95%CI1.235-2.526, P=0.002)、血管活性药物(HR0.890,95%CI0.863-0.948,P=0.000)、高血压病(HR6.485,95%CI1.218-34.539, P=0.028)是创伤后横纹肌溶解症不良预后的独立危险因素。ROC曲线下面积0.881,H-L检验P=0.902。 结论：对于CK5000U/L的创伤患者,可以使用MC评分来预测横纹肌溶解症患者的不良预后,但对于500U/LCK5000U/L患者,MC评分不良预后评价效能较低。
【学位单位】：浙江大学
【学位级别】：硕士
【学位年份】：2015
【中图分类】：R685.5
【部分图文】：
最终符合研究标准的共417人，占}性伤患者的比。符合纳入标准的417人中，不良预后（死亡或肾替代治疗）患者.79%)(见图 3 )，]89 人发生急性肾衰（45.32%)(见图 4)，CK > 500048人。
最终符合研究标准的共417人，占}性伤患者的比。符合纳入标准的417人中，不良预后（死亡或肾替代治疗）患者.79%)(见图 3 )，]89 人发生急性肾衰（45.32%)(见图 4)，CK > 500048人。
【共引文献】
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