[目的]本课题通过使用术后硬膜外镇痛和术后静脉镇痛对胸腔镜肺叶切除术的细胞免疫影响进行比较,前瞻性、随机、对照研究对于细胞免疫起主要作用的NK细胞数量及毒性功能、NKT细胞数量、CD4+细胞数量和血浆皮质醇浓度的影响,比较术后硬膜外镇痛和静脉镇痛对于胸腔镜肺叶切除术患者围术期细胞免疫功能及血浆皮质醇的影响。[方法]选择拟行非小细胞肺癌肺癌根治术(胸腔镜肺叶切除术)病人30例。年龄46-78岁,体重46-82kg,ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。术前美国国家综合癌症网络(NCCN)肺癌分型Ⅰ～Ⅲ期,拟行一叶肺切除。无免疫系统疾病。无硬膜外或静脉镇痛禁忌、近8周内无化疗及放疗史、无近期使用激素、阿片类药物及违禁药物(毒品)、无严重心血管(纽约心脏协会分级Ⅳ级)、无急性呼吸功能衰竭、无中枢神经系统疾病(中风、认知功能障碍、痴呆)及心理性疾病,无并发其他部位恶性肿瘤,非肺癌第二次手术。随机均分为2组(n =15):病人自控硬膜外镇痛组(Patient-ControlledEpiduralAnalgesia,PCEA ) (Ⅰ组)和病人自控静脉镇痛组(Patient-Controlled Intravenous Analgesia, PCIA) (Ⅱ组)。2 组均于人室后常规监测心电图、心率、血压和脉搏血氧饱和度,局麻下行右颈内静脉穿刺置管,开放静脉通路,局麻下行桡动脉穿刺置管,监测有创动脉压。(第1组病人行T8-T9间隙硬膜外穿刺向上置管4cm,平卧后注入2%利多卡因试探剂量3ml,等待5min后,明确无局麻药中毒及全脊麻,判断阻滞平面)2组患者采用相同的麻醉诱导、维持方法。术后镇痛:两组病人术毕接ZZB-300型电子镇痛泵(江苏爱朋医疗科技股份有限公司),Ⅰ组PCEA药物成分为:0.15%罗哌卡因+舒芬太尼0.05μg/ml,背景输注速率4ml/h,PCA剂量2ml,锁定时间20min。Ⅱ组PCIA药物成分:舒芬太尼2μg/ml,背景输注速度2ml/h,PCA剂量lml,锁定时间20min。两组均镇痛至术后48 h,记录术后VAS疼痛评分和Ramsay镇静评分(RSS),记录术后不良反应的发生情况。两组患者如术中输入异体血则排除研究。所有患者分别于麻醉前(T1),术毕2小时(T2)、术后第3天(T3)抽取外周静脉血,置于抗凝试管中混匀,以EPICS XL流式细胞仪(Beckman Coulter公司,美国)检测外周血单核细胞中CD4+细胞、NK细胞数量和细胞毒性功能、NKT细胞数量,以化学发光法检测血浆皮质醇,观察非小细胞肺癌胸腔镜肺叶切除术患者自身细胞免疫功能及血浆皮质醇的变化情况。[结果]两组患者在年龄、身高、体重、性别比、肺癌分期、麻醉ASA分级、手术时间、术中出血量、尿量、手术方式及术后镇痛镇静评分的差异均无统计学意义(P0.05)。NK细胞数量的变化:Ⅰ组:与T1相比,T2减少,T3比T2减少,T2与T1比较有统计学差异(P0.05);T3与T2比较有统计学差异(P0.05) , T3与T1比较有统计学差异(P0.01)。Ⅱ组:与T1相比,T2减少,T3比T2减少,T2与T1比较有统计学差异(P0.05) ; T3与T2比较无统计学差异(P0.05) , T3与T1比较有统计学差异(P0.01)。两组间T1、T2、T3相比没有统计学差异(P0.05)。NK细胞毒性功能的变化:Ⅰ组:与T1相比,T2下降,T3较T2下降,T2与T1比较没有统计学差异(P0.05),T3降低与T2比较没有统计学差异(P0.05),T3与T1比较有统计学差异(P0.05)。Ⅱ组:与T1相比,T2下降,T3较T2下降,T2与T1比较没有统计学差异(P0.05) ,T3降低与T2比较有统计学差异(P0.05) , T3与T1比较有统计学差异(P0.05)。两组间T1、T2、T3相比无统计学差异(P0.05)。NKT细胞的变化:Ⅰ组:与T1相比,T2稍下降,T2与T1比较没有统计学差异(P0.05) ,T3比T2及T1增多,T3与T2比较有统计学差异(P0.05) ,T3与T1比较有统计学差异(P0.05)。Ⅱ组:与T1相比,T2稍下降,T2与T1比较没有统计学差异(P0.05),T3比T2下降,T3与T2比较有统计学差异(P0.05),T3与T1比较有统计学差异(P0.05)。两组间T1、T2相比无统计学差异(P0.05) , T3时间点Ⅰ组高于Ⅱ组(P0.05)。CD4+细胞的变化:Ⅰ组:与T1相比,T2有所上升,T3比T2上升,T2与T1比较有统计学差异(P0.05) ,T3与T2比较有统计学差异(P0.05),T3与T1比较有统计学差异(P0.05)。Ⅱ组:与T1相比,T2有所下降,T3比T2上升,T2与T1比较没有统计学差异(P0.05),T3与T2比较没有统计学差异(P0.05),T3与T1比较没有统计学差异(P0.05)。两组间T1、T2相比无统计学差异(P0.05) , T3时间点Ⅰ组明显高于Ⅱ组(P0.01)。皮质醇的变化:Ⅰ组:与T1相比,T2上升,T3较T2下降,T2与T1比较有统计学差异(P0.05),T3与T2比较有统计学差异(P0.05) ,T3与T1比较没有统计学差异(P0.05)。Ⅱ组:与T1相比,T2上升,T3较T2下降,T2与T1比较有统计学差异(P0.05),T3与T2比较有统计学差异(P0.05),T3与T1比较有统计学差异(P0.05)。两组间T1相比无统计学差异(P0.05)。T2时,Ⅰ组明显低于Ⅱ组(P0.01),T3时间点,Ⅰ组低于Ⅱ组(P0.05)。[结论]胸腔镜肺叶切除术后硬膜外镇痛与术后静脉镇痛相比,虽然对于NK细胞数量和毒性功能无保护作用,但能提升NKT细胞和CD4+细胞数量,恶心、呕吐发生率小,更能抑制应激反应。在改善围术期自身细胞免疫功能及抑制手术引起应激反应两个方面优于术后静脉镇痛,因此术后硬膜外镇痛可以作为一种非小细胞肺癌胸腔镜肺叶切除术患者有益的术后镇痛方法,但需多中心大样本研究进一步明确其作用。
【学位单位】：昆明医科大学
【学位级别】：硕士
【学位年份】：2017
【中图分类】：R614;R734.2
【部分图文】：
一般情况比较??２０１６年７月至２０１７年２月６２例拟于胸腔镜下行肺叶切除术患者，经筛选最终完成研??宄的３０例患者，随机分为术后硬膜外镇痛组（Ｉ组）和术后静脉镇痛组（ＩＩ组）（图２．）。??两组患者年龄、性别比、身高、体重、ＢＭＩ?（ｋｇ／ｍ２）、ＡＳＡ分级、肺癌分期等差异无统计学意??义（Ｚ５?＞０．０５），见表１；两组患者术中和术毕检测指标也未见明显差异（Ｐ?＞０．０５），见表??２〇??６２例拟行胸腔镜肺叶切除术患者??１６例剔除：??９例不满足入选标准??＞?２例手术取消??Ｓ例患者拒绝手术??４６例随机进入研宄??２３例ＰＣＥＡ组?２３例ＰＣＩＡ组??２例术后病理切片不是肺癌??１例术中输血?２例术后病理切片不是肺癌??＿＿＾?２例硬膜外穿刺失败??＞?１例术中输血??￣
喇知胞数量%
至１．?８３±０．?８４＃％；?ＩＩ组从Ｔ１到Ｔ２到Ｔ３逐渐下降，两组间Ｔｌ、Ｔ２时间点没有统计学差异??（ＰＸＬＯＳ），两组间Ｔ３时间点相比有显著统计学差异（Ｐ?＝０．００１＜０．０１），且Ｉ组高于??ＩＩ组，见表６、图５。??２０??
【参考文献】
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