盐酸替罗非班在复杂冠脉病变介入治疗中的临床观察
发布时间:2017-11-02 18:28
本文关键词:盐酸替罗非班在复杂冠脉病变介入治疗中的临床观察
【摘要】:自2003年药物洗脱支架(drug-eluting stent, DES)的出现,开拓了经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous transluminal Coronary Intervention, PCI)技术的新篇章。DES虽然降低了支架内再狭窄的发生率,但却使支架内血栓发生率增多。特别是冠脉复杂病变,同时冠脉复杂病变也易发生无复流现象,因此围手术期抗栓治疗非常重要,替罗非班做为GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂代表性药物,在急性心肌梗死患者中已经应用较多。本研究旨在针对复杂冠脉病变介入治疗中,应用盐酸替罗非班治疗的临床应用价值。1.资料与方法1.1一般资料连续随机选取我院2013年4月至2014年4月期间收治的诊断为缺血性心脏病(ischemic heart disease IHD),并经过冠脉造影证实为复杂冠脉病变的患者,共入选104例,其中男性56例,女性48例,年龄50-72岁,平均年龄(61.73±6.43)岁,根据《缺血性心脏病的命名及诊断标准》(WHO制订),稳定型心绞痛(stable angina pectoris SAP)15例,不稳定性心绞痛(unstable angina pectoris UAP)61例,非ST段抬高型心肌梗死(Non-ST segment Elevated Myocardial Infarction NSTEMI)28例。排除标准:1.年龄大于80岁;2.ST段抬高型心肌梗死;3.在最近的365天内发生过消化道出血,或者发生引起血流动力学不稳定的血尿,或者需要近期手术解决的血尿;4.左主干病变;5.心功能Ⅲ-Ⅳ级(NYHA分级);6.明显增高的高血压患者,血压明显增高,并且很难用药物控制,或者院前未服用降压药物控制血压,其血压的标准是收缩压未低于180mmHg,和/或舒张压未低于110mmHg;7.明确存在凝血功能异常;8.明确存在血小板功能异常,或者其数量不高于100×109/L;9.严重肾功能不全(肌酐清除率小于30ml/min);10.严重肝功能不全;11.在365天内发生过脑出血、脑梗死或脑外伤,脑部手术;12.在30天内进行过开胸、开腹或进行骨关节置换术,或出现过大的外伤;13.急性心包炎;14.出血性视网膜病变;15.风湿性心脏瓣膜病;16.急性感染;17.夹层动脉瘤;18.肿瘤等患者。患者均签署知情同意书,入选的病例随机分为盐酸替罗非班治疗组(强化组)及常规治疗组(对照组)。复杂冠脉病变定义:美国心脏病学院和美国心脏协会(ACC/AHA)专家组于1998年将冠脉病变根据复杂程度分为A、B1、B2、C型,其中将B2和C型划分为复杂病变。其中B型病变中,存在一个B型的病变定义B1型,存在2个或2个以上病变为B2型。本研究共入选2型冠脉病变50例,强化组23例,对照组27例;C型冠脉病变54例,强化组29例,对照组25例。1.2方法1.2.1用药方法:对照组术前常规双联抗血小板治疗,术中静脉以80-100u/kg的肝素,术后常规双抗,同时给予低分子肝素(1mg/kg),12小时1次,连续皮下注射5-7天,他汀以及依据病情决定是否应用β受体阻滞剂和/或ACEI;强化组:在对照组基础上,于术中在冠脉内直接注入盐酸替罗非班(欣维宁,武汉远大制药集团股份有限公司生产,5mg/100ml):以10μg/kg的剂量5分钟推注完毕,之后以0.15μg (kg-min)的剂量持续静脉泵入24-36小时。1.3观察指标1.3.1血清学指标:TNI:术后24小时抽取静脉血,采用化学发光法检测TNI水平,正常值小于0.04ng/ml。hsCRP:术后24小时及术前均抽取静脉血,采用免疫乳胶比浊法测定hsCRP,求取AhsCRP,美国心脏协会(AHA)与美国疾病控制预防中心(CDC)建议,依据hsCRP水平划分心血管疾病的风险,低危险分层:小于1.0mg/L;中度危险分层:1.0-3.0mg/L;高度危险分层:大于3.0mg/L。血小板:术后6个小时抽取静脉血,以枸橼酸作为抗凝剂的试管抽取。1.3.2术后心绞痛发生:胸痛,持续时间小于15分钟,伴随心电图ST动态变化或运动负荷试验阳性。心绞痛改善的疗效判断:①显效:心绞痛症状基本消失或症状持续时间、发作次数较前减少80%,ST段在安静状态下出现缺血性改变时,较前明显回落不低于O.1mv,或者回落至基线。②有效:在相同的时间及条件下胸痛发作间隔及程度较前降低50%-80%,缺血性ST段较前恢复0.05-0.1mv或主要导联T波变浅或者平直变为直立。③无效:发作次数减少在50%以下或没有变化,在安静状体下时发作的心电图较前没有改变。1.3.3 30天的主要事件与心血管相关的(major adverse cardiac events,MACE):可以为靶血管重建术、可以为全因的死亡、可以为支架内血栓、或新近出现的心肌梗死]。支架内血栓定义:临床常用的支架内血栓分类,依据介入手术结束到血栓形成的早与晚,快与慢划分为4类:①急性血栓(actue stent thrombosis):支架置入术后24小时内;②亚急性血栓(subacute stent thrombosis):支架置入术后1天到1个月内;③晚期血栓(late stent thrombosis):支架置入术后30天到1年发生;④迟发晚期血栓(late late stent thrombosis):支架置入术后大于1年以上发生的血栓。通常将急性支架内血栓和亚急性支架内血栓统称为早期血栓形成。本研究的入选的支架内血栓均为明确的急性、亚急性支架内血栓。1.3.4 TIMI血流分级0级:病变的冠状动脉血管内无任何对比剂通过,提示病变血管完全堵塞;1级:病变的冠状动脉血管可以有一点对比剂通过,但在病变血管远端对比剂显影模糊;2级:对比剂能够顺利通过病变的冠状动脉血管,且在远端可见到比较清晰的对比剂影像,但是对比剂通过冠脉近端的速度比狭窄部位的速度快,或狭窄部位远端对比剂的排空比正常以及轻度狭窄部位缓慢;3级:造影剂充盈远端血管迅速,前向血流达到近端血管床的速度与达到远端血管床的速度相当。1.3.5出血情况根据欧洲心脏病协会血栓工作组关于急性冠脉综合症和介入治疗的出血事件专家共识:分为以下三类:①主要出血:临床可见出血(包括影像学)、颅内出血或伴血红蛋白浓度下降≥5g/dL;②小出血:在临床上可以用肉眼见到的出血,同时伴随血红蛋白浓度较前下降程度多于3g/dL,但是少于5g/dL;③轻微出血:临床可见出血症状、体征,并伴随血红蛋白浓度下降3g/dL。(血红蛋白下降幅度用△Hb表示)1.3.6血小板减少症血小板减低在经皮冠状动脉介入治疗术后发生时,待除外阿司匹林及氯毗格雷相关性,也需要除外假性及肝素诱导后,可明确为GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂诱导的血小板减少。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂诱导的血小板减少症(glycoproteinⅡb/Ⅲa receptor antagonists induced thrombocytopenia GIT)的判定标准:GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂应用24小时内,出现轻度减少时,其数量不高于100×109/L;重度减少时,其量不高于50x109/L;极重度减少时,其量不高于20x109/L。1.4统计学方法应用统计软包SPSS 19.0版进行数据统计分析,把均数±标准差(x±s)作为计量数据的表达方式,各组之间比较均数使用t检验。应用x2检验进行计数资料统计分析,若进行比较时的差异p0.05,提示有统计学意义。2结果2.1患者临床情况两组患者年龄、男女比例,高血压、糖尿病、LDL-C及肌酐等差异无统计学意义(p0.05),NSTMI、UAP、SAP构成差异无统计学意义(p0.05)。2.2冠状动脉介入情况两组冠状动脉造影提示B2型病变及C型病变的构成比例、置入支架的数量差异无统计学意义(p0.05)。2.3有效性比较2.3.1 TNI与ΔAhsCRP强化组TNI、ΔhsCRP升高幅度明显低于对照组(0.11±0.05vs 1.22±0.83; 1.59±0.58 vs 5.68±1.34),差异均有统计学意义(P0.001)。2.3.2术后心绞痛及30天的MACE事件强化组无MACE发生,对照组发生1例于15天时不明原因猝死,1例亚急性支架血栓形成至急性心肌梗死,通过再次给予置入支架,及术后强化抗血小板治疗后症状好转。但是两组无明显统计学意义(P=1.000)。心绞痛两组均有发生,强化组明显低于对照组(1.9% vs 15.4%),有统计学意义(P=0.031),其中强化组发生的1例经过复查冠脉造影证实无支架内血栓及再狭窄,其它冠脉无狭窄,药物对症后好转;对照组发生8例,2例通过冠脉造影提示为其它轻度狭窄病变进展所出现的心肌缺血症状,给予进行血管重建后好转。2例考虑血管内膜功能异常及微血管病变所致的心绞痛症状,给予强化他汀、抗血小板药物治疗后好转。2例考虑为冠脉痉挛导致,给予联合盐酸地尔硫卓后症状好转。1例存在氯毗格雷抵抗,给予更换为替格瑞洛后好转。1例考虑为焦虑症状,给予抗焦虑对症后症状好转。2.3.3术后TIMI血流术后TIMI血流3级强化组高于对照组(100% vs 88.5%),T1MI血流2级强化组低于对照组(0%vs 11.5%),差异均有统计学意义(P0.05)。2.4安全性比较强化组发生1例轻微出血,为出血点,停用替罗非班后,出血点逐渐减少。2例小出血,分别是血尿和鼻出血,停用替罗非班,血尿给予3次的呋喃西林液体进行膀胱冲洗后24小时未再出现血尿,鼻腔少量出血,经过专科会诊后考虑鼻腔粘膜干燥,未停用药物,给予鼻腔局部处理后自行停止出血。(2)对照组2例轻微出血,为眼结膜充血和牙龈出血,经过临床会诊后诊断为结膜炎,与药物无相关性,给予滴眼液后好转。牙龈出血,给予局部棉球压迫后好转。1例小出血为术后穿刺部位出血,给予停用低分子肝素后好转。强化组与对照组均无大出血,小出血及微出血共同发生率均为5.8%:无统计学差异(p=1.000)。强化组术后血红蛋白下降幅度大于对照组(1.81±0.565 vs 1.62±0.530),但无统计学意义(p=0.078);血小板减少症(GIT)仅在强化组发生1例,并且为轻度减少,停用替罗非班后未予任何处理,停药后6个小时复查血小板恢复正常。对照组未发生,两组无统计学差异(p=1.00)。3主要结论本研究结果提示患者术后TNI、ΔhsCRP下降,反映了微栓塞或心肌损伤减轻,可能与替罗非班改善TIMI血流有关,可以减少术后心绞痛发生率,但主要心血管事件无明显差异,需要进一步观察。未发生明显的出血及血小板下降,说明安全性良好。并且本研究选择通过冠脉内给药物治疗,可能对强化组未发生主要心血管事件有一定贡献,并却未增加出血的风险,提示安全性好。综合上述,替罗非班在复杂冠脉病变PCI有一定价值,且有较好疗效及安全性。建议在以后的临床中继续关注复杂冠脉病变介入术中给予冠脉内盐酸替罗非班。
【关键词】:替罗非班 复杂冠脉病变
【学位授予单位】:南方医科大学
【学位级别】:硕士
【学位授予年份】:2015
【分类号】:R541.4
【目录】:
- 摘要3-9
- ABSTRACT9-18
- 前言18-19
- 第1章 对象和方法19-26
- 1.1 一般资料19-22
- 1.2 方法22
- 1.3 观察指标22-25
- 1.4 统计学方法25-26
- 第2章 结果26-33
- 2.1 两组患者一般临床情况26
- 2.2 两组冠状动脉介入情况26-27
- 2.3 两组有效性比较27-28
- 2.4 两组安全性比较28-33
- 第3章 讨论33-50
- 第4章 结论50-51
- 参考文献51-61
- 研究成果61-62
- 致谢62-63
【参考文献】
中国期刊全文数据库 前2条
1 卞野;赵春生;;替罗非斑治疗急性冠状动脉综合征临床分析[J];中国医药科学;2011年18期
2 孙宁玲;抑郁症与冠心病[J];中华内科杂志;2002年11期
,本文编号:1132657
本文链接:https://www.wllwen.com/yixuelunwen/xxg/1132657.html
最近更新
教材专著