远隔缺血适应减轻急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注损伤的临床研究

发布时间：2018-03-13 23:24

本文选题：远隔缺血处理　切入点：STEMI　出处：《新疆医科大学》2016年博士论文　论文类型：学位论文

【摘要】：目的:(1)通过meta分析探讨缺血后适应(IPost C)对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者预后的影响;(2)通过临床试验探讨远隔缺血即时适应(RIPer C)对急性STEMI患者早期再灌注损伤的心肌保护作用的临床效果评价及对血清CRP、MMP-9、MDA、NOS的影响;(3)通过对临床试验入组病例随访12个月,评估RIPer C对STEMI患者远期预后的影响。方法:(1)以“IPost C”、“STEMI”、“缺血再灌注(I/R)损伤”、“冠状动脉介入治疗(PCI)”及“临床随机对照试验(RCT)”作为关键词,在Pub Med,EMbase,以及Cochrane Library数据库检索2014年12月30日以前公开发表的关于IPost C应用于急性STEMI患者的相关文献。由两个独立的研究者进行文献检索及数据提取。通过Rev Man5.3软件进行数据分析。(2)选取我院急诊行PCI的STEMI患者进行随机分组,最终纳入126例,对照组66例和RIPer C组60例。其中对照组在再灌注前不施加任何干预措施,行常规操作植入支架,RIPer C组进入导管室后穿刺开始的同时进行左下肢RIPer C,于左下肢膝以上3cm绑缚无创血压袖带,穿刺同时开始充气加压阻断左下肢血流,充气5分钟,放气5分钟,压力200mm Hg,重复3个循环。比较两组心肌酶、肌钙蛋白T(c Tn T)、术后1小时ST段回落率的差异、术后再灌注心律失常的发生率以及PCI术前、术后4小时血清C反应蛋白(CRP)、丙二醛(MDA)、金属基质蛋白酶-9(MMP-9)、一氧化氮合酶(NOS)水平的变化。(3)对临床试验入组病例进行为期12个月的随访,根据MACCE事件和其他心血管事件的发生率、左心室射血分数(LVEF)和室避运动评分(WMSI)评估RIPer C对STEMI患者远期预后的影响。结果:(1)在纳入研究的25篇文献中,总共有2289名患者被纳入meta分析,后适应(Po C)组有1136名患者,对照组(Con)组有1153名患者。整体分析结果显示,与Con组比较,后Po C组CK水平没有明显下降(SMD=-0.49;95%CI(-1.09,-0.1);I 2=91%;P=0.11)。各个研究之间存在很大异质性(Cochran Q检验,P0.00001,I2=91%)。根据PCI的方式,即直接支架置入或其他方式(包括直接支架置入、球囊扩张和血栓抽吸等),将纳入文献进行亚组分析,支架置入亚组各研究之间异质性显著下降(SMD=-0.82;95%CI(-1.18,-0.47);I 2=64%;P0.00001),提示PCI方式选择支架置入的患者中,IPost C可显著降低PCI术后CK水平。其他PCI方式组各研究之间异质性没有明显下降(SMD=0.96;95%CI(-0.66,2.58);I 2=96%;P=0.25),这些结果显示IPost C可以减轻心肌损伤。CK-MB的分析结果与CK相似。通过影像学检查评估梗死面积,结果提示IPost C组在心肌梗死后短期心肌梗死面积(IS)显著减少(SMD=-0.6;95%CI(-1.09,-0.11);I 2=75%;P=0.02),在随访4个月以上结果分析显示,两组无显著差异(SMD=-0.43,95%CI(-0.9,-0.04);I 2=87%;P=0.08)。与Con组比较,无论是短期还是远期,Poc组LVEF和WMSI均显著改善(P0.05)。(2)远隔缺血即时适应的临床试验研究结果显示,与对照组比较,RIPer C组酶学检查结果显示PCI术后72小时CK-MB峰值和曲线下面积均显著减少(281.8±22.33 U/L vs.368.8±24.96U/L,P=0.011;6179±437.9 vs.8130±534.7a.u.,P=0.006)。两组患者在PCI术后24小时,c Tn T峰值比较结果显示,RIPer C组c Tn T峰值显著低于对照组(5.211±0.47 VS 6.799±0.321,P=0.007)。RIPer C组PCI术后1小时ST段完全回落率显著高于对照组(P0.05)。PCI术后2h内均有再灌注心律失常发生。RIPer C组与对照组相比,加速性室性自主心律发生率明显降低(50%vs 25%,P0.05)。术后4h RIPer C组MDA、CRP显著低于对照组(P0.05),RIPer C组NOS显著高于对照组(P0.05),两组MMP-9水平在PCI术后均显著增高,两组间无显著差异。PCI术后7天心脏18F-FDGPET-CT检查结果显示RIPer C组心肌存活的节段数显著高于对照组。(3)对临床试验入组患者进行为期12个月的随访结果显示,在PCI术后6个月内两组心脑血管不良事件的发生率无显著差异,但是6-12个月RIPer C组靶血管重建、再发心绞痛、因心源性疾病再入院的发生率显著降低(P0.05)。12个月的生存曲线分析结果显示,RIPer C组心脑血管不良事件发生率显著减少(P0.05)。随访12个月后77人完成心脏超声复查,其中对照组40人,RIPer C组37人,两组LVEF和WMSI均无显著差别(P0.05)。但是亚组分析发现,单支病变的患者RIPer C组LVEF较对照组显著增高(P0.05),WMSI较对照组显著降低(P0.05)。结论:(1)与常规PCI相比,STEMI患者在PCI术中冠脉进行IPost C循环可减少心肌损伤,最终减少梗死面积,改善心功能。在PCI行支架置入的患者中,作用更加明显。(2)STEMI患者在血管再通之前反复阻断左下肢血流进行RIPer C循环,可显著减少梗死面积,增加梗死区心肌细胞存活,在罪犯血管为前降支(LAD)的患者中,心肌保护作用更加明显。(3)RIPer C可改善STEMI患者临床远期预后。
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【学位授予单位】：新疆医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R542.22

【参考文献】