老年房颤患者的临床特点及抗栓药物管理研究

发布时间：2018-05-31 06:54

本文选题：心房颤动 + 伴随疾病　；参考：《中国人民解放军医学院》2016年博士论文

【摘要】：第一部分老年房颤患者的人口学特点、危险因素及抗栓药物管理的基线水平调查目的：调查老年非瓣膜性房颤患者的抗栓药物管理、临床事件及相关危险因素。方法：本研究为前瞻性临床注册研究,应用病例-对照的前瞻性研究人群,于2014年1月1日至2015年12月31日收集在中国人民解放军总医院连续的入院或门诊就诊的老年(≥65岁)非瓣膜性房颤患者200例作为房颤组。同时收集中国人民解放军总医院连续的入院或门诊就诊的老年(≥65岁)非房颤患者400例作为非房颤组。使用t检验或X2检验方法比较分析所有入选患者基线人口学资料,节律控制、室率控制及抗栓药物治疗情况,分析伴随疾病及心血管疾病危险因素。使用CHADS2评分、CHA2DS2-VASC评分对所有入选患者进行血栓栓塞风险分层,使用HAS-BLED评分进行出血风险分层。结果：本研究共分析600例患者，房颤组患者平均年龄86.6--8.41岁、其中男性192 例 (96%)、BMI为23.98±5.07kg/m2,非房颤组患者平均年龄85.93±11.13岁、其中男性380例(95%)、BMI为22.13±6.35kg/m2。老年房颤和非房颤患者比较,常见的伴随疾病及心血管疾病危险因素包括饮酒史(45% VS 28.35%,P0.01),高血压(72% VS 63.5%,P0.05),冠心病(76.5% VS 45%,P0.01),心肌梗死(19.5% VS 7.25%,P0.05),外周血管疾病(51% VS 18.25%,P0.01),心力衰竭(22% VS 2.25%,P0.01),缺血性脑卒中(44% VS 16.75%,P0.01),肾功能不全(24.5% VS 7.5%,P0.01),既往大出血病史(19.5% VS 1.5%,P0.01),下肢深静脉血栓病史(7.5% VS 1.25%,P0.01)等。老年房颤和非房颤患者比较,空腹血糖、尿素、肌酐、eGFR、前白蛋白、BNP、CK-MB及多项凝血指标两组间的差异有统计学意义(P0.05)。老年房颤患者服用p-阻滞剂、地高辛、胺碘酮、普罗帕酮、利尿剂、硝酸酯类及质子泵抑制剂等药物较老年非房颤患者明显增多(P0.01)。对老年房颤患者抗栓治疗现状进行分析,25例(12.5%)患者使用利伐沙班，分别有83例(41.5%)患者使用了抗血小板药物氯毗格雷或阿司匹林,有31例(15.5%)患者同时使用了氯吡格雷及阿司匹林两种抗血小板药物,仅12例(6%)患者基线时使用了华法林。房颤组入选的老年患者中,有阵发性房颤共139人,持续性房颤14人,永久性房颤47人。持续性及永久性房颤患者在心力衰竭(34.4% VS 16.55%，P0.01)、缺血性脑卒中(55.7%VS 38.85%,P0.05)及既往大出血病史(36.1% VS 12.23%,P0.01)三种伴随疾病上较阵发性房颤患者明显增多,持续性及永久性房颤患者在抗心律失常药物胺碘酮(3.3% VS 29.5%,P0.01)和普罗帕酮(1.6% VS 12.23%,P0.01)的使用率上明显低于阵发性房颤患者,在地高辛(32.8% VS 7.91%,P0.01)及p-阻滞剂(45.9% VS 63.31%,P0.05)的使用率上较高。在基线抗栓治疗方面,持续性和永久性房颤组患者使用华法林(11.5% VS 3.6%,P0.05)的比例高。对所有研究对象进行CHADS2评分、CHA2DS2-VASC评分血栓栓塞风险分层及HAS-BLED评分出血风险分层,房颤组及非房颤组比较,三种评分差异均有统计学意义(P0.01),其中CHADS2评分为3.04±1.55 VS 1.88±1.34,CHA2DS2-VASC评分为4.60±1.75 VS 3.12±1.47,HAS-BLED评分为3.30±1.29VS 2.23±0.88。同时用三种评分方法对研究对象分别进行低危、中危及高危风险分层,各组间差异均有统计学意义(P0.01)。房颤患者中,CHADS2=0分有8人、CHADS2=1分有29人、CHADS22分患者有163人,CHA2DS2-VASC=1分患者有6人、CHA2DS2-VASC2分患者有194人，HAS-BLED3分患者有64 人、HAS-BLED≥3分有136人。抗栓药物华法林、利伐沙班、阿司匹林及氯吡格雷在CHADS2评分=0、1、≥2分三组及]HAS-BLED评分3、≥3分两组患者中的使用无差异(P0.05)。结论：1、老年房颤患者常伴随有多种心血管疾病或危险因素,包括高血压病,饮酒史,外周血管疾病,冠心病,心肌梗死,缺血性脑卒中,心力衰竭,既往大出血病史,肾功能不全,下肢深静脉血栓病史等；2、老年房颤患者使用控制心室率药物多于抗心律失常药物：3、持续性及永久性老年房颤患者在心力衰竭、缺血性脑卒中及既往大出血病史三种伴随疾病上较阵发性老年房颤患者明显增多,持续性及永久性老年房颤患者在抗心律失常药物胺碘酮和普罗帕酮的使用率上明显低于阵发性老年房颤患者,在地高辛及β-阻滞剂的使用率上明显高于阵发性老年房颤患者；4、老年房颤患者目前抗凝水平明显不足,不符合指南建议。第二部分老年房颤患者两年随访期间终点事件的风险管理和预后研究目的：观察两年随访期间老年房颤患者的抗栓药物治疗方案及临床终点事件,并分析与预后相关的独立危险因素。方法：前瞻性观察两年随访期间入选研究对象的节律控制、室率控制及抗栓药物的治疗情况,分析全因死亡、血栓栓塞及出血等临床终点事件的发生率。应用多因素Cox风险比例模型进行生存分析,探讨老年房颤患者临床终点事件与预后相关的独立危险因素。采用ROC曲线评价血栓栓塞风险评分和出血风险评分对老年房颤患者终点事件的预测效能。分析老年房颤患者血清中C-反应蛋白和血小板活化因子水平的变化情况及临床意义。结果：两年前瞻性随访期间,老年患者用药及实验室检查情况稳定,使用华法林抗栓治疗的老年房颤患者INR维持在1.5-2之间。临床终点事件老年房颤患者均明显多于非房颤患者,包括临床血栓栓塞(27.6%VS 9.8%,P0.01),出血(29.4%VS 12.7%,P0.01),全因死亡(28.7%VS 7.5%,P0.01),缺血性脑卒中(5.7%VS2.3%,P0.05),ACS(16.0%VS 6.7%,P0.01),其他系统血栓(12.4%VS 1.8%,P0.01),大出血(14.4%VS 2.3%,P0.01),小出血(20.6%VS 11.1%,P0.01)。老年房颤患者临床终点事件发生的中位时间分别为：缺血性脑卒中中位时间为9(6.5-18)月,ACS中位时间为7.2(2.2-11.8)月,其他系统血栓中位时间为4.95(2.775-9.55)月,大出血中位时间为5.35(2.175-9.45)月,小·出血中位时间为4(2-11.925)月,全因死亡中位时间为6.85(3.75-11)。不同类型老年房颤患者随访期间临床终点事件比较,阵发性房颤组患者在血栓栓塞(20.6%VS 44.8%,P0.01)、出血(23.5% VS 43.1%,P0.05)及全因死亡(24.3%VS 39.7%, P0.05)终点事件方面较持续性及永久性房颤组明显减少,ACS(11.8% VS 25.7%,P0.01)、其他系统血栓(8.8% VS 20.7%,P0.01)及大出血(8.8% VS 27.6%,P0.01)等临床终点事件阵发性房颤患者明显少于持续性及永久性房颤患者。抗凝、抗血小板及未抗栓治疗的患者相比较，，未抗栓治疗患者全因死亡终点事件的发生率明显增加(16.2% VS 28% VS 46.9%,P0.01)。CHADS2评分和CHA2DS2-VASC评分对临床血栓栓塞事件的预测效能：CHADS2评分ROC曲线下面积为0.596(P=0.038,95%CI:0.506-0.686)、CHA2DS2-VASC评分ROC曲线下面积为0.620(P=0.009,95%C1：0.530-0.710),将血栓栓塞分为缺血性脑卒中、ACS及其他系统血栓三种类型进行分析,其中CHADS2评分对缺血性脑卒中预测能力良好、ROC曲线下面积为0.687(P=0.037,95%CI:0.526-0.848), CHA2DS2-VASC 评分对缺血性脑卒中预测能力良好、ROC曲线下面积为0.713(P=0.018，95%CI：0.540-0.885)。对临床出血事件的预测效能：HAS-BLED评分ROC曲线下面积为0.621(P=0.008,95%CI：0.532-0.709),同时将出血事件细分为大出血及小出血两种类型进行分析,HAS-BLED评分对临床小出血预测能力良好、ROC曲线下面积为0.664(P=0.001,95%CI：0.564-0.764)。三项评分标准对老年房颤患者全因死亡的预测效能：CHADS2评分ROC曲线下面积为0.618(P=0.010,95%CI：0.553-0.742), CHA2DS2-VASC评分ROC曲线下面积为0.600(P=0.028,95%CI：0.516-0.685), HAS-BLED评分ROC曲线下面积为0.531(P=0.495，95%CI：0.445-0.617)。年龄(每增加1岁的HR:1.061,95%CI:1.014-1.110, P=0.01)、既往有肾功能不全病史(HR:2.44,95%CI:1.41-4.221, P=0.003)、既往有大出血病史(HR:2.546,95% CI:1.403-4.620, P=0.002)、是否使用地高辛(HR：2.155,95%CI：1.188-3.906, P=0.011)是老年房颤患者2年全因死亡的独立危险因素，使用ACEI/ARB类药物(HR:0.503,95%CI:0.267-0.945, P=0.033)、钙离子拮抗剂(HR:0.507,95%CI:0.281-0.915, P=0.024)和他汀类药物(HR：0.411,95%CI:0.237-0.714, P=0.002)则是全因死亡的保护因素。BMI(每增加1kg/m2的HR:1.086,95%CI:1.034-1.141, P=0.001)、是否使用地高辛(HR:1.952, 95%CI:1.056-3.607, P=0.033)是老年房颤患者血栓栓塞发生的独立危险因素,是否使用他汀类药物(HR:0.580,95%CI:0.471-1.302, P=0.028)是老年房颤患者血栓栓塞发生的保护性因素。将血栓栓塞事件分解为缺血性脑卒中、ACS及其他系统血栓三种临床常见类型,其中缺血性脑卒中相关的独立危险因素为是否有缺血性脑卒中病史(HR:1.544,95%CI:1.010-2.184, P=0.056)和是否有外周血管疾病病史(HR:4.236,95%CI:0.915-5.620, P=0.045), ACS的相关独立危险因素为是否使用地高辛药物(HR:2.268,95%CI:1.038-4.955, P=0.040)。年龄(每增加1岁的HR:1.068,95%CI:1.017-1.122, P=0.09)、既往有大出血病史(HR:2.573,95%CI：1.475-4.235,P=0.025)、是否使用地高辛(HR:1.925,95%CI:1.058-3.503,P=0.032)是老年房颤患者出血终点事件的独立危险因素,基线时是否使用p-阻滞剂类药物(HR:0.402,95%CI:0.219-0.737, P=0.001)和是否使用钙离子拮抗剂(HR:0.413,95% CI:0.233-0.693,P=0.001)则是出血终点事件的保护因素,将临床出血事件分解为大出血和小出血两种临床常见类型,其中大出血事件相关的独立危险因素为既往是否有心力衰竭病史(HR:4.452,95%CI:2.045-9.650, P=0.001)。小出血事件的相关独立危险因素为既往是否有大出血病史(HR:2.893, 95%CI:1.544-5.419, P=0.01),基线时是否使用β-阻滞剂类药物(HR：0.645,95%CI：0.254-0.822,P=0.018)和是否使用钙离子桔抗剂(HR：0.228,95%CI：0.081-0.641,P=0.05)是临床大出血终点事件的保护因素。老年房颤患者炎症因子CRP和PAF随访期间明显高于非房颤患者(P0.05),CRP是老年房颤患者临床血栓栓塞事件(每增加1mg/dl的HR:1.254,95%CI:1.124-1.356, P=0.041)、临床出血事件(每增加1mg/dl的HR:1.148,95%CI:1.019-1.293, P=0.023)及临床大出血事件(每增加1mg/dl的HR:1.238,95%CI:1.082-1.416, P=0.023)发生的独立危险因素,PAF是老年房颤患者临床血栓栓塞事件(每增加1ug/L的HR：1.025,95%CI:1.012-1.204, P=0.026)和临床出血事件(每增加1ug/L的HR：1.194,95%CI:1.025-1.345, P=0.014)发生的独立危险因素。结论：1、两年随访期间,研究对象用药及实验室检查情况稳定。与老年非房颤患者比较,老年房颤患者临床终点事件发生率明显增加,其中全因死亡事件为28.7%,血栓栓塞事件为27.8%,出血事件为29.4%,缺血性脑卒中事件为5.7%、ACS事件为16.0%、其他系统血栓事件为12.4%、大出血事件为14.4%、小出血事件为20.6%；2、两年随访期间,使用抗凝或抗血小板药物治疗的老年房颤患者全因死亡终点事件发生率少于无任何抗栓治疗的患者。使用华法林抗栓治疗的老年房颤患者INR维持在1.5-2之间。阵发性老年房颤患者在血栓栓塞(20.6% VS 44.8%)、出血(23.5% VS 43.1%)及全因死亡(24.3% VS 39.7%)终点事件方面较持续性及永久性老年房颤患者明显减少。3、CHADS2评分及CHA2DS2-VASC评分对老年房颤患者临床血栓栓塞及全因死亡事件风险预测能力较好，HAS-BLED评分对临床出血事件风险预测能力较好。在中国老年房颤人群中,CHA2DS2-VASC评分对血栓栓塞风险预测能力较CHADS2评分更好。4、除了年龄、女性、高血压、糖尿病、心力衰竭、既往缺血性脑卒中/TIA病史等传统危险因素外,BMI水平、既往大出血病史、既往肾功能不全病史、既往外周血管疾病史,基线时使用ACEI/ARB、钙离子拮抗剂、他汀类药物、p-阻滞剂、地高辛等因素与老年房颤患者预后相关,需引起我们的高度重视。5、炎症因子CRP和PAF在老年患者房颤的发生、发展及预测患者的预后等方面有一定作用,是重要的独立危险因素。
[Abstract]:......
【学位授予单位】：中国人民解放军医学院
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R541.75

【参考文献】