急性A型主动脉夹层破裂风险预测模型的构建

发布时间：2020-06-18 17:03

【摘要】：目的:急性A型主动脉夹层(acute type A aortic dissection,ATAAD)起病急,病情进展迅速,一些病人在就诊途中或入院后因未行及时有效的干预治疗而破裂死亡,病死率高,是一种极为凶险的大动脉疾病。CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)对主动脉夹层的剥离范围及严重程度能清楚显现,对早期评估破裂风险起到很大的作用。本研究以CTA影像学特征为基础,结合临床表现、彩超检查、实验室检查等分析ATAAD的相关破裂风险因素,探讨建立有效的预测评分模型,为临床判断夹层的破裂可能、尽可能选择优化的治疗方案提供一个客观依据。方法:回顾性纳入2012年4月1日一2017年3月31日广东省人民医院急诊科确诊为ATAAD的患者200例为建模组。其中男性160例,女性40例,平均年龄(53.30±13.19)岁。按入院急查CTA后24 h、48 h、72 h内夹层是否破裂为界,分为破裂组和未破裂组,分别建立A组(以24 h为界)、B组(以48 h为界)、C组(以72 h为界)三组模型。步骤如下:1.夹层破裂风险预测模型的构建:将模型里破裂组和未破裂组患者的相关危险因素行单因素分析,确定两组间具有明显差异的因素,选取P0.20的危险因素进行二分类的Logistic回归分析,根据最终纳入回归模型的危险因素的β值,建立ATAAD破裂风险评分模型。2.模型的预测效能评价:此预测模型的区分度,是通过ROC曲线下面积(AUC)来反映。当AUC0.7时其区分度较好。预测的校准度采用Hosmer-Lemeshow(H-L)拟合优度检验法,P0.05为模型校准度好。3.模型的破裂风险分层:模型评分为连续型的数字,根据其ROC曲线最佳界值并取整数,对评分进行危险分层(破裂低危和破裂高危),并对分层体系的准确性和检验效能进行评估。4.模型前瞻性验证:通过前瞻性纳入2017年4月1日—2018年5月31日该院急诊科确诊为ATAAD的患者80例作为验证组,其中男性57例,女性23例,平均年龄(54.00±13.68)岁。对模型进行验证,判断评分体系对其他人群是否也具有较高的预测和判别性能。5.分析不同CTA影像学参数的ATAAD患者生存期的差异性:收集患者的CTA影像学参数,取所有计量资料的四分位数间距(P25,P75)为分界点,将计量资料转换为三分类变量资料,将分类变量采用Kaplan-Meier法进行生存分析,运用Log-rank检验法,以P0.05为有统计学意义。从一个角度解释了与主动脉夹层破裂相关的一些危险因素,有一定的临床价值。结果:1.A组最终纳入模型的6个因素:糖尿病(2分)、腹腔干血管缺血表现(2分)、分支血管受累数目6条(2分)、升主动脉最宽直径56 mm(3分)、白细胞计数(WBC)14.5×109/L(2分)及心肌肌钙蛋白T(cTnT)82.5pg/ml(2分)。验证提示该模型具有较高的预测价值(AUC=0.811,95%CI:0.687～0.935,P0.001)和拟合优度(H-L x2 =9.682,P=0.207);将模型进一步分为破裂低危(0～5分)和破裂高危(6～13分),敏感度60.0%(30/50),特异度95.3%(143/150)。2.B组最终纳入模型的6个因素:女性(1分)、起病到我院就诊时间≤37 h(1分)、分支血管受累数目6条(1分)、升主动脉最宽直径横截面假腔面积11 cm2(2分)、乳酸(Lac)2.0mmol/L(1分)及心肌肌钙蛋白T(cTnT)83 pg/ml(2分)。验证提示该模型具有较高的预测价值(AUC = 0.820,95%CI:0.728～0.912,P0.001)和拟合优度(H-Lx2 =2.003,P=0.960);将模型进一步分为破裂低危(0～3分)和破裂高危(4～8分),敏感度77.3%(58/75),特异度81.6%(102/125)。3.C组最终纳入模型的10个因素:年龄63岁(2分)、女性(2分)、呼吸机辅助通气(3分)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)80 U/L(2分)、内膜片无扭曲(2分)、主动脉窦直径41 mm(1分)、升主动脉最宽直径48mm(1分)、假腔面积/真腔面积比值2.12(2分)、乳酸(Lac)1.9 mmol/L(3分)及白细胞计数(WBC)14.2×109/L(1分)。验证提示该模型具有较高的预测价值(AUC = 0.928,95%CI:0.872～0.984,P 0.001)和拟合优度(H-L x2 =8.331,P=0.402);将模型进一步分为破裂低危(0～6分)和破裂高危(7～19分),敏感度83.0%(83/100),特异度86.0%(86/100)。4.对不同CTA影像学参数的ATAAD患者行生存分析,其中升主动脉最宽直径分组、假腔面积/真腔面积比值分组、分支血管受累数目分组、窦管结合部直径分组、升主动脉最宽横截面假腔面积分组、升主动脉最宽横截面假腔弧长分组、假腔内血栓情况分组等组间生存差异有统计学意义。随着以上变量数值的不断增大,ATAAD患者查CTA后的累积存活率相应下降,假腔内无血栓患者较有血栓患者查CTA后的累积存活率低。结论:通过本研究,我们构建了三组模型:ATAAD患者查CTA后24 h内夹层破裂风险预测评分模型(A模型)、ATAAD患者查CTA后48 h内夹层破裂风险预测评分模型(B模型)、ATAAD患者查CTA后72 h内夹层破裂风险预测评分模型(C模型)。其中A模型的准确率86.5%,敏感度60%,特异度95.3%,AUC为0.808;B模型的准确率80.00%,敏感度77.3%,特异度81.6%,AUC为0.845;C模型的准确率84.5%,敏感度83.00%,特异度86.00%,AUC为0.908。综合以上各项指标,考虑C模型的临床应用价值最高。随着部分CTA影像学参数数值的不断增大,ATAAD患者查CTA后的累积存活率相应下降。三组模型同时运用可以协助医生对ATAAD患者进行破裂风险评估及预后判断,丰富了目前ATAAD患者的早期破裂风险评估方法,对提高ATAAD患者存活率具有重要意义。
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R543.1
【图文】：

范围包括升主动脉为Ｓｔａｎｆｏｒｄ邋Ａ型（包括Ｄｅ邋Ｂａｋｅｙ邋Ｉ型、ＩＩ型）；若夹层病逡逑变仅局限在降主动脉，未涉及升主动脉，为Ｓｔａｎｆｏｒｄ邋Ｂ型（即Ｄｅ邋Ｂａｋｅｙ邋ＨＩ型）逡逑（图１）邋［２］。若从患者发病的时间来分型，ＡＤ可分为急性、亚急性、慢性，其中逡逑急性为发病时间＜１４天，慢性为＞９０天，亚急性发病时间介于两者之间。根逡逑据主动脉根部受损程度，孙立忠［３］等将Ｓｔａｎｆｏｒｄ邋Ａ型ＡＤ进一步细化分为Ａ１、逡逑Ａ２、Ａ３型：①Ａ１型指主动脉窦部未受损或只有一个主动脉瓣膜交界处撕脱，主逡逑４逡逑

图１－１研宄技术路线逡逑Ｆｉｇｕｒｅ邋１－１邋Ｔｅｃｈｎｉｃａｌ邋ｒｏｕｔｅ邋ｏｆ邋ｒｅｓｅａｒｃｈ逡逑１１逡逑

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本文编号：2719568